2016. május 20., péntek

Egy szelektív, személyiséget célzó prevenciós program hatékonysága a serdülők alkohol fogyasztására: egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet

Egy szelektív, személyiséget célzó prevenciós program hatékonysága a serdülők alkohol fogyasztására: egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet

Conrod, P. J., O’Leary-Barrett, M., Newton, N., Topper, L., Castellanos-Ryan, N., Mackie, C., & Girard, A. (2013). Effectiveness of a selective, personality-targeted prevention program for adolescent alcohol use and misuse: a cluster randomized controlled trial. JAMA psychiatry, 70(3), 334-342.
Forrás: http://archpsyc.jamanetwork.com/ by a University of Illinois - Chicago User on 02/03/2014


készítette: Ország Rebeka

Kontextus: Szelektív, iskolai alapú alkohol prevenciós program, ami rizikós személyiség faktorokkal rendelkező fiatalokat célzott meg, akik hajlamosabbak a mentális betegségekre és addikciókra. Azt találták, hogy a program csökkentette az anyaghasználatot a rizikós személyiségprofillal rendelkezők körében.
Tárgy: A Tanárok által Közvetített Személyiséget Megcélzó Intervenciók az Anyaghasználatra Kísérlet (Kaland Kísérlet) 24 hónap után elért eredményeit adja közre ez a tanulmány. Ebben a programban az iskolai személyzetet képezték ki, hogy intervenciót nyújtsanak a 4 Rizikós Profil (RP=HR) valamelyikével rendelkező diákok számára. A Rizikós Profilba tartozott a szorongásra való érzékenység, a reménytelenség, az impulzivitás, és a szenzoros élménykeresés. Ezenkívül a vizsgálat a közvetett hatásait is megnézte ennek a programnak a szélesebb alacsonyabb rizikójú (AR=LR) diák-populáción, akik nem lettek kiválasztva az intervencióra.
Elrendezés: Klaszter-randomizált, kontrollált vizsgálat.
Környezet: Középiskolák Londonban, az Egyesült Királyságban.
Résztvevők: 1210 magas rizikójú, és 1433 alacsony rizikójú diák, a kilencedikes korosztályból. (Az átlagéletkor 13, 7 év volt.)
Intervenció: Az iskolák randomizáltan lettek kiválasztva a rövid személyiséget-célzó intervenciók nyújtására a magas rizikójú diák populációnak, vagy a szokásos kezelési módra. (Hivatalos drog-edukáció az osztályokban.)
Mért értékek: A résztvevőknek mérték az alkohol fogyasztási szokásait, mint a roham ivás (binge drinking), és problémás italhasználat : mindezt a randomizáció előtt és 6-hónapos intervallumokban két éven keresztül.
Eredmények: Két-részes látens növekedés modellek  az intervenció hosszú távú hatásait jelezték az italfogyasztás arányában (_=_0.320, SE=0.145, P=.03) a rohamivászat arányában (_=_0.400, SE=0.179, P=.03); a rohamivászat növekedésében (_=_0.716, SE=0.274, P=.009), és a problémás italfogyasztásban (_=_0.452, SE=0.193, P=.02) a magas rizikójú csoportban. A magas rizikójú fiatalok továbbá profitáltak a programból a 24-hónapos után követés eredményei szerint, mind az ivás mennyiségében ( _=_0.098, SE=0.047, P=.04), mind az ivás mennyiségének növekedésében (_=_0.176, SE=0.073, P=.02), mind pedig a rohamivászat gyakoriságának növekedésében (_=_0.183, SE=0.092, P=.047). Néhány közvetett hatás is mutatkozott, az alacsony rizikójú csoportban is, főleg az ivás arányában, (_=_0.259, SE=0.132, P=.049) és a rohamivászat növekedésében. (_=_0.244, SE=0.073, P=.001), a 24-hónapos nyomon követés során.
Konklúzió: Az eredmények tovább támogatják a személyiséget megcélzó intervenciókat és megközelítésmódok eredményességét, az iskolai személyzet által biztosítva; és közvetett, enyhe hatásokat mutat a szelektív programban részt nem vevők számára is.

BEVEZETÉS:

Az alkoholhasználat nagyon elterjedt és problematikus a fejlett országokban, a serdülők körében. A betegség-érintett életévek számát is jobban megnöveli, mint bármelyik más egészségkárosító viselkedés, 9%-át adja ki a halálozás okának a a 15 és 29 év közötti korosztályban. Habár sok fiatalokat célzó intervenciós programot találtak hatékonynak az évek során, ezek mindegyike sokszintű elköteleződést követelt meg a résztvevőktől, és sok kontextusban nehéz volt alkalmazni.
Ennek alternatívájaként, az általános iskolai-alapú prevenciós programok úgy törekszenek a reziliencia növelésére a fiatalok körében, hogy a tudásukat növelik az alkoholfogyasztás ártalmairól, és elősegítik a jobb megküzdési képességeket a gyerekek és a szüleik körében is.
Azonban számos szisztematikus tanulmány mutatta ki, hogy ezeknek a megközelítéseknek az evidenciája korlátozott, és enyhe, inkonzisztens hatást mutat csupán az italfogyasztásbeli kimenetelen, valamint hogy nehéz őket átültetni a gyakorlatba.
A szerhasználati rendellenességek rizikófaktorait sem sikerült azonosítaniuk, amilyen például a családtörténet, a viselkedéses és érzelmi nehézségek, és a személyiség tényezők.
Ennek hatására vezették be a kutatások a szelektív programok alkalmazását a kutatásokban, a magas rizikójú csoportok megcélzásával.
Ezen megközelítések először specifikus, személyiségjegyeket célzó megküzdési technikákat tanítanak a gyerekeknek, akik magas rizikót mutatnak, mielőtt valóban az alkoholfogyasztási szokásokat céloznák meg.
Két randomizált kísérlet is azt találta, hogy ennek szignifikáns hatása van az alkoholhasználatra, a rohamivászatra, az ivásmennyiség növekedésére, és az ivásproblémák gyakoriságára és súlyosságára.
A prevenció alapfeltevése, hogy ha a személyiség-specifikus megküzdési képességeket fejlesztjük, akkor az egyének nem fognak alkoholhasználathoz folyamodni megküzdési módszerként.
Az előkutatás azt találta, hogy ez valóban hatásos volt az alkoholfogyasztás motivációjának csökkentésére, és csökkentette a tüneteket egy két éves perióduson belül.
Ez azonban nem a személyiségen belüli változást jelent, hanem azt, hogy hogyan kezelik az egyének a saját személyiségtényezőiket és ivásra hajlamosító rizikótényezőiket.
A jelenlegi kutatás, a Tanárok által Közvetített Személyiséget Megcélzó Intervenciók az Anyaghasználatra (Kaland Kísérlet) egy klaszter randomizált kontrollált kísérlet, ami a program hatékonyságát nézi, amikor az a kiképzett iskolai személyzet által van biztosítva, valós környezeti körülmények között. A cél a külső validitás megállapítása, és a gyakorlatba való átfordításának elősegítése volt.
A Kaland Kísérlet hat-hónapos italfogyaztási eredményeinek interim analízisét nemrég publikálták, jelezve, hogy a hatások összehasonlíthatóak az előző két hatékonységvizsgálat eredményeivel.
A jelen cikkben a két éves kutatás elsődleges eredményeit vizsgáljuk meg az italfogyasztásra, többféle statisztikai technikával, nevezetesen, a két-részes látens növekedés modellek használatával. Ennek az előnye, hogy mind a kezdeti, mind a szerhez kapcsolódó viselkedések gyakoriságát lemodellezi, mint egymáshoz kapcsolódó jelenséget, és megragadja ezeknek az egyéni különbségeit az idő változásának függvényében.
A tömegimmunitás jelensége: ha a populáció nagy része be van oltva egy járvány ellen, akkor azoknál is csökken a betegség rizikója a populációban, akik nem kapták meg az oltást.
A tömeghatások erre a közvetett védettségre utalnak. Másodlagosan ezt a jelenséget is megvizsgáltuk: azaz, hogy az alacsony rizikójú diákok is védettebbek lesznek-e azáltal, hogy a magas rizikójú egyének részt vesznek az intervenciós programban. Ennek a csoportnak a védettségét is megbecsültük.
Az alapfeltevésünk az volt, hogy a prevenciós program mind a magas, mind az alacsony rizikójú diákokra hatással lesz, az alkoholfogyasztás növekedésének és súlyosságának megelőzése terén.

MÓDSZEREK

Minta és folyamat
Iskolák
148 londoni középiskolának lett kiküldve a kutatásra való felhívás 2007-ben, és a 21 először reagáló iskola vett végül részt benne; az iskolák 14%-át reprezentálva. A tanulmány egy klaszter randomizált elrendezést követetett, ahol az, hogy melyik iskola lett kontroll csoport, és melyik intervenciós csoport, egy komputerizált randomizációs eljárás választotta ki. Minden középiskolában a személyzet négy tagját képezték ki az intervenció nyújtására. Az iskolák közül egy kivételével az összes állami támogatottságú volt. Mindegyik sűrűn lakott, alacsony jövedelmű területein helyezkedtek el Londonnak.
Serdülők
A résztvevők a kilencedikesek közül kerültek ki, csak azokat zárva ki, akik nem tudtak passzív beleegyezést adni a szülőktől, vagy aktív tanulói beleegyezést. A minta etnikailag sokszínű volt, 42% rendelkezett fehér, európai felmenőkkel, ami megegyezik London lakosságának etnikai arányaival.
Az intervencióra azok lettek kiválasztva, akik egy alap felmérésen az átlag fölött egy szórásnyira helyezkedtek el az iskola populációjától a „Substance Use Risk
Profile Scale (SURPS)” valamelyik alskáláján a négy közül. (Szorongás érzékenység, reménytelenség, impulzivitás, szenzoros élménykeresés. A magas rizikójúak közül, akik hozzájárultak a randomizációhoz, mindenkit belevettek a „szándék a kezelésre” analízisébe, attól függetlenül, hogy valóban részt vett-e a kezeléseken, vagy sem. Az alacsony rizikójú csoportba a maradék 55% diák került, akik nem vettek részt az intervencióban. Minden diák részt vett a  nyomon követésben, a következő 6., 12., 18. és 24. hónapban.
Maszkolás
A viszgálat „open-label” volt, azaz nyitott címkéjű. Azonban a kiválasztási kritérium bizalmas jellege miatt, az intervencióban való részvétel el lett titkolva a nem kiválasztott csoportok, és a részt nem vevő tanárok elől. Az intervencióban részt vevő diákok pedig nem tudtak az egyéb intervenciókról, amik az iskolájukban zajlottak, és arról, hogy ezeken kik vettek részt.
Mérések
Az adatokat önbevallásos kérdőívekkel gyűjtötték, órák alatt, vagy iskolai környezetben, amit az önbevallások pontosságát növelendő eljárások követték. (Például bizalmasság megerősítése, illtve, hogy a szülők, tanárok nem férnek hozzá az adatokhoz.) A megbízhatóságot is külön vizsgálták, pl ismétlődő itemek alapján a kérdőívben. Az adatok minőségi kezelését a kutatási asszisztensekre bízták, akiknek a kiléte maszkolva volt a magas rizikójú, kezelésben részt vevő csoportok előtt.
A „Substance Use Risk Profile Scale (SURPS)” kérdőívet használtáka négy személyiség dimenzió (szorongás érzékenység, reménytelenség, impulzivitás, szenzoros élménykeresés) megállapítására. A skála magas megbízhatóságot mutatott. A magas rizikójú csoport azonosítására határértéket használtak. A skálánál magas szenzitivást (70-80%) és magas specificitást (70-80%) találtak a jövőbeli szerfogyasztás rizikójának megállapítására, és speciális mentális problémák kialakulására 18 hónappal később.
Az italfogyasztási státusz megállapítására az ivás gyakoriságát és mennyiségét kérdezték meg a diákoktól az elmúlt hat hónapban, két 6 pontos skálát használva („soha” választól a „tíz vagy több alkalom” válaszig.) A rohamivászat megállapítására annak gyakoriságát kérdezték meg, amikor a diák 5 vagy több alkoholos italt fogyasztott el egyszerre, szintén az előző, 6 pontos skálát használva. Az alkoholproblémák súlyosságának megállapítására a Rutgers féle Alkohol Probléma Indexet (Rutgers Alcohol Problem Index) használták, serdülőkre adaptálva.
A megbízhatósági vizsgálat kimutatta, hogy az önbevallásos kérdőívnek magas a reliabilitása: (Cronbach-alfa: 0,95 és 0,92.)
Intervenció
Az intervenció kivitelezői tanárok, mentorok, tanácsadók és oktatásügyi specialisták voltak.
Ők egy két-három napos workshopon vettek részt, ahol felkészítették őket az intervenció elméleti hátteréből, és komponenseiből.
Akik ezelőtt nem vettek részt hasonló tanácsadói képzésen, egy további nap képzést kaptak tanácsadói készségekből (pl. empátia) és a kognitív viselkedésterápia valamint a motiváció-fejlesztő terápia (motivational enhance therapy – MET) alapelveiből. Arra is megtanították a résztvevőket, hogy hogyan kivitelezzék és adminisztrálják a terápiákat egy személyiség-specifikis módon. Az intervenció ideje alatt minimum négy órás szupervíziós időt is biztosítottak a számukra. A tényleges intervenció előtt szupervízióval felügyelt intervenciós üléseket tarthattak a programban részt nem vevő néhány diáknak. Végül 31 személyzeti tag végezte el a képzést, és vált kvalifikált kísérlet vezetővé.
Az intervenció adminisztrációja
Az iskolai alapú intervenciókat 2008-2009 telén tartották meg, amik két 90 perces csoport foglalkozást tartalmaztak, a négy rizikós személyiség faktorok egyikét célozva meg. Az intervencióra a magas rizikójú diákok voltak meghívva egy 4 hónapos perióduson belül.
Az 694 főből álló magas rizikójú diákcsoportból végül 574 fő vett részt az intervencióban; ez 83 % részvételi arányt jelent.
Az intervenció tartalma
Négy különböző két-üléses intervenció volt megtartva mindegyik iskolában, melyek mindegyiike egy-egy rizikós személyiségtényezőt célzott meg a négy közül. A résztvevők az órákról lettek kihívva, és nem kaptak visszajelzést az általuk mutatott rizikóról a kísérlet során. Mindegyik intervencióhoz készültek terapeuta illetve diák kézikönyvek; és mindegyik a MET vagy a kognitív viselkedésterápia (CBT) elemeiből épült fel, amik pl. az impulzivitást, szorongást célozzák meg; de a probléma orientáltság helyett ezek az intervenciók személyiségtényező-központúak voltak. A szerhasználat csak kis fókuszt kapott a program során. Cél-kitűzős gyakorlatokkal igyekeztek a motivációt növelni a célszemélyekben. Egyéb modulokban pedig információt nyújtottak a diákoknak a rizikós személyiségtényezőkről, és a hozzájuk kapcsolódó rizikós viselkedésről.  A CBT alapelveit is megtanították a résztvevőknek, hogy szabályozni tudják ezeket a viselkedéseket.
A szokásos kezelés körülményei:
A kontroll iskolák nem kaptak intervenciós képzést; ezen diákok csupán a hivatalos, államilag vezetett drog edukációban vettek részt.
Lemorzsolódás és hiányzó adatok:
A kutatásból két iskola esett ki: az egyik visszalépett az alapfelmérés elvégzése után (n=135), a másikat pedig a képzés után ki kellett zárni, mert nem voltak képesek elköteleződni a kísérleti protokoll mellett. (n=198) További nehézségek adódtak egyes iskoláknál a nyomon követéssel: náluk a diákokkal személyesen, telefonon keresztül, vagy e-mailes kérdőívvel kellett felvenni az után követés méréseit. A logisztikus regresszió analízis lemorzsolódást mutatott ki az összes nyomon követésben, és amikor ezek ki lettek zárva az elemzésből, csak a magas rizikó státusz jelezte előre a lemorzsolódást. (Esélyhányados=0,67, SE=0,11, p=0,02)
Mivel az adatok 25%-a hiányzott, ennek pótlására a meglévő adatokat használták fel, maximum likelihood becslés útján az SPSS program segítségével, a Kenward-Carpenter által leírt eljárást követve.
Mintanagyság meghatározása:
A jelen kutatás statisztikai ereje 80% az intervenció hatásának leírására. A csoportbeli standardizált különbségek detektálására, 0,3 hatásmértéket határoztak meg (p=0,05). Ez összevethető volt az előző Intervenciós programok ereményeivel. Húsz százalékos kiesési aránnyal számolva, összesen 17 iskolára volt szükség a kutatáshoz, iskolánként 100 diák részvételével.
Statisztikai analízis:
Mind a négy, különböző mért érték (ivás gyakoriság, ivás mennyiség, rohamivás gyakoriság, és problémás italfogyasztás tünetei) esetében két-részes látens növekedés modellt alkalmaztak, amivel külön lehetett modellezni az intervenció hatását mindegyik viselkedésre, valamint alkalmas volt az intervenció főhatásának vizsgálatára az idő függvényében.
Az első részben, az ivás eseményének valószínűségét az elmúlt hat hónapban elkülönítették egy bináris változót kreálva, ami az ivás jelenlétét vagy hiányát mutatta, és ezt modellezték le random-hatás modellben.
A második részben a viselkedés folytonos indikátorait vizsgálták meg (pl. az ivás gyakorisága) és modellezték, a kezdeti időpontjukat felhasználva.
A szignifikáns interakció egyszerű hatásait figyelték meg, az intervenciós és kontroll csoportok mindegyikében, a rizikó bármely szintjén.
Minden mérési időpontra kiszámították a négy italfogyasztási viselkedés csoportszintjét és egyéni értékét is.
A klaszteren belüli korreláció a folytonos változókban 0,1 alatt volt, ami azt mutatja, hogy kicsi variancia áll csak fent az iskolai szintek között az idő előre haladtával. Ezért a klasztereket nem vették figyelembe a két-részes modellekben. A dichotóm változók esetében azonban volt hatása a klasztereknek: ezért erre további elemzést végeztek, hogy megnézzék az iskola hatását az eredményekre. A hatásméret becsléséhez a dichotóm változók esetében a viselkedés esélhányadosát hasonlították össze az intervenciós és kontroll csoportban, a klasztert, az alap italfogyasztás értéket, és a demográfiai változókat kontrollálva.

EREDMÉNYEK

Az alapeltérések
A minta átlagéletkora 13,7 év volt; az intervensiós iskolák 40,8%-a, a kontroll iskolák serdülőinek pedig 24,6%-a rendelkezett fehér, európai felmenőkkel. A kontroll iskolákban több volt a fiú (57,8%) mint az intervenciós iskolákban (53,5%), de az alap szerfogyasztásban nem mutatkozott különbség az intervenciós és a kontroll iskolák között.
Az ivásgyakoriság modell esetében, szignifikáns rizikó és intervenciós hatásokat találtak: összességében nagyobb posztintervenciós ivási arány mutatkozott a magas rizikójú csoportban az alacsony rizikójú csoporthoz képest; és alacsonyabb ivás-értéket találtak az intervenciós iskolákban a kontroll iskolákhoz képest. Az intervenciókban részt vevő diákok alacsonyabb ivási értéket jelentettek az intervenció ideje alatt a társaiknál, mind a magas, mind az alacsony rizikójú diákok esetében (_ = _0.322,
SE = 0.145, P = .03, and _ = _0.259, SE = 0.132, P = .049). Az intervencióban résztvevő iskolákban 29%-kal csökkent az ivás esélyhányadosa, a kontroll iskolákhoz képest, a kísérlet ideje alatt (OR = 0.71, 95% CI = 0.51-0.99, P = .046). Az ivás mértékének növekedésében nem találtak szignifikáns eredményeket, ahogy az ivás gyakoriságában sem, a kontroll és intervenciós csoportot összehasonlítva. A magas rizikójú csoport azonban profitált az ivásmennyiség esetében az intervencióból, a kontroll magas rizikójú csoporthoz képest (_ = _0.098, SE = 0.047, P = .04) és (_ = _0.176, SE = 0.073, P = .02).  Az intervenció 43%-kal csökkentette a rohamivászat esélyhányadosát a magas rizikójú csoportnál, az intervenció ideje alatt. (OR = 0.57, 95% CI = 0.41-0.80, P= .001). Az alacsony rizikójú intervenciós csoport rohamivászat értéke is csökkent a kontroll csoporthoz képest. (_ = _0.716, SE = 0.274, P = .009, és _ = _0.244, SE = 0.073, P = .001) Az esélyhányadosuk 35%-kal csökkent. A magas rizikójú csoportnál lassabb volt a növekedés mértéke a rohamivászatban az idő előrehaladtával. Összességében 29%-kal csökkent a magas rizikójú intervenciós csoportban az italfogyasztással kapcsolatos problémának a kialakulása, a kontroll csoporthoz képest. (OR = 0.71, 95% CI = 0.53-0.94, P = .02; OR;
OR= 0.96; 95% CI = 0.68-1.35, P = .82). Valamint, az ivás kezdetének idejét is kitolta az intervenció a magas rizikójú csoport esetében.

A célzott intervenció hatásai
Az eredmények kimutatták az intervenció hosszútávú jótékony hatásait az italfogyasztási kimenetek mindegyikére, az intervencióban részt vett, magas rizikójú diákok esetében.
Náluk 29%-ban csökkent az italfogyasztás esélye, 43%-kal a rohamivászat esélye, és 29%-kal az italfogyasztással kapcsolatos problémák esélye, a magas rizikójú kontroll csoporthoz képest. Továbbá, az intervenció késleltette a problémás italfogyasztási viselkedés kifejlődésének folyamatát. Összességében tehát a kutatás alátámasztja az iskolai személyzet által tartott intervenció hosszútávú hatékonyságát.
A tömeghatás
Az intervencióban részt nem vevő alacsony rizikójú tanulók is profitáltak az intervencióból, habár nem valószínű, hogy akár diáktársaik, akár a tanárok megosztották volna velük az intervenciók anyagát. Ennek a hatásnak egy lehetséges magyarázata, hogy a magas rizikójú diákok az intervenció hatására nem adtak modellt az alacsony rizikójú csoportnak az italfogyasztásra nézve; így azok nem követték le a viselkedésüket. Ennek az alaposabb megértése azonban még további vizsgálatokat igényel.

ERŐSSÉGEK ÉS KORLÁTOK                  

A vizsgálat erőssége, hogy hosszútávú, több alkalmas nyomon követést tartalmaz, és szenzitív statisztikai elemzéseket használ, ami képes megragadni az egyéni különbségeket a kimenetek kialakulásában; továbbá, képes megragadni az adathalmaz komplex szerkezetét, és kontrollálja az egyes iskolák egyéni hatását.
A kutatás korlátai lehetnek az önbevallásos technika információinak megerősítésére szolgáló módszer hiánya; bár a vizsgálatok az önbevallást megbízhatónak mutatták.
A tanulmány megvalósíthatónak találta a tanárok kiképzését az intervenciókra; és azt találta, hogy ennek szignifikáns hatása volt az egész évfolyamra nézve (29%-kal csökkent az italfogyasztás aránya.)

Mivel az alkoholfogyasztás hatalmas költségekkel jár, az intervenció kiterjesztett körű használata nagy összegeket spórolhatna meg a lakosság számára, és érdemes lenne további kutatásokban elmélyíteni a programról való ismeretünket.

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése