2015. december 11., péntek

A gyász medikalizációja: (Ab)normális gyász a DSM-V-ben



A gyász medikalizációja: (Ab)normális gyász a DSM-V-ben

 Bandini, J. (2015). The Medicalization of Bereavement: (Ab)normal Grief in the DSM-5, Death Studies, 39:6, 347-352.
 

Készítette: Farkas Kinga Réka

Absztrakt
A cikk a Diagnostic and Statistical ManualV-ben (DSM-V) történt aktuális változásokat vizsgálja a major depresszió diagnózis kritériumai közt szereplő gyászkizárás[1] (továbbiakban: BE) eltávolításának szempontjából. Számos tudós és kritikus a gyász medikalizációjának tartja ezeket a változtatásokat. Ez a cikk első körben a BE eltávolítását, majd a gyász medikalizációjának mikro-, és makroszintjét vizsgálja magában foglalva a túldiagnosztizálást és túlkezelést, a gyógyszer vállalatok potenciális piaci bővülését és szeretteink elveszítésének tradicionális és kulturális feldolgozás módjait vizsgálja.
Bevezetés
A medikalizáció egy olyan folyamat, melyben bizonyos feltételeket és viselkedési formákat orvosi feltételekként vagy zavarokként határoznak meg, amit majd eszerint kísér figyelemmel és kezel az orvosi szakma. Ez a folyamat önmagában nem nevezhető pozitív vagy negatív folyamatnak, hiszen sok esetben az orvostudomány fejlődését és a betegellátás zökkenőmenteségét segíti. Ennek ellenére számos szociológiai tanulmány vizsgálja a medikalizáció hatásait. Jelen esetben a DSM-V-ből történő gyászkizárás[2] (továbbiakban: BE) eltávolítása a normál gyász meghatározásának kérdését veti fel. Annak ellenére, hogy a gyászt patológiának tartjuk, érdemes a BE DSM-V-beli megszüntetését szociológiai szempontból vizsgálni annak mentén, hogy mit tart a társadalom normális és mit abnormális viselkedésnek. A cikk szerzője foglalkozik azzal, hogy miért került a DSM-III-ban a depresszió diagnózisához a BE, valamint azzal, hogy miért távolították el a DSM-V-ből, milyen érvek szólnak mellette és ellene.
A gyász történeti áttekintése a DSM-beli változások nyomán
Először a gyász fogalma a DSM-III-ban jelent meg 1980-ban. Azért tartották ezt fontosnak, mert úgy gondolták, szeretteink elvesztése normális esetben is a depresszió tüneteivel járhat együtt, azonban különbséget kell tenni a major depresszió, a normál és a komplikált gyászreakció között. Normális reakciónak tekintették a csökkent étvágyat, a testsúlycsökkenést és az insomniát, kórosnak pedig az értéktelenség érzésébe való belefeledkezést, a tartós és jelentős fáradtságot és az erős pszichomotoros gátoltságot. Ezek kapcsán felmerült, hogy önálló zavarként jelenjen meg a gyász a DSM-ben. Számos özvegyekkel végzett kutatásban vizsgálták a depresszió tüneteinek tartós jelenlétét. E kutatások eredményei előrelendítették az új irányelvek megfogalmazását a DSM-IV-hez.
A DSM-IV-ben (1994) rögzítették azt a 2 hónapos intervallumot, amíg a gyász kapcsán a depresszió tünetei normális reakcióként tekinthetőek. Pontosítottak a gyász során megjelenő major depresszióhoz hasonló tüneteken: 1) bűntudat, azért amit tett vagy nem tett a gyászoló személy az elhunyt körül, 2) a halál gondolatával való gyakori foglalkozás (a beteg halála előtt, vele együtt vagy helyette kellett volna meghalnia), 3) értéktelenség érzésébe való belefeledkezés, 4) jelentős pszichomotoros gátoltság, 5) tartós és jelentős fáradtság és 6) hallucinációs élmények (az elhunyt hangját hallja, látja őt fel-feltűnni). Ezek a tünetek a halálesetet követő maximum két hétig állhatnak fenn, de ahhoz, hogy diagnózist lehessen felállítani, a halálesettől számítva 2 hónapnak kell eltelnie. Fontos azonban, hogy a 2 hónap eltelte után is megkülönböztetjük a major depresszió és a gyász komplikált formáját. Éppen ezért, felmerült a gondolat, hogy a DSM-V-ben a komplikált gyász önálló zavarként jelenjen meg, azonban a végső verzióba mégsem került be.
A DSM-V-ben (2013) megváltoztatták a BE szempontjait, kivették a 2 hónapos várakozási időt a kritériumok közül. Az új definíció teret hagy 2 hétnél tovább tartó gyászélmény esetén a major depresszió diagnózisának felállítására. Ezt a változtatást négy szempont alapján hozták létre. Az első, hogy a legfrissebb kutatások szerint nincsen különbség a gyász során keletkező depresszív tünetek és az egyéb stresszel járó életesemények által okozott depresszív tünetek között a kockázati tényezők, a tünetek intenzitása, a jellemvonások, a biológia, a tünetek és a kezelési lehetőségek tekintetében.
A második érv három nemzetközi kutatás alapján született meg. Libanonban, Dániában és Franciaországban kimutatták, hogy azok a személyek, akik a BE miatt gyászreakció okozta depresszív tüneteikre nem kaptak kezelést több, súlyosabb tünetről számoltak be, mint azok, akiknek depresszív tünetei nem hozhatók összefüggésbe a gyásszal. Ráadásul többen érveltek amellett, hogy amennyiben ezeket a tüneteket nem kezelhetik, vagy nem kezelik megfelelően, az „nyilvános egészségügyi katasztrófához” vezethet.
A harmadik érv pedig, hogy ezzel a változtatással azonossá válna a kritériuma az International Classification of Disease (ICD-10) már létező nemzetközi kritériumával, ami sokkal konzisztensebbé tenné a diagnózist.
Végül az utolsó érv az volt, hogy a gyász egyedi időtartama és változatos tünetei miatt szerencsésebb, ha a klinikusok a gyászélmények és beszámolók alapján foglalnak állást, mintha egy diagnosztikai listát alkalmaznak. A kiindulási elképzelés szerint jobb, ha a gyász fogalmán belül lévő érzelmeket egy intervallumként fogjuk fel, melynek az egyik végén áll a bánat és szomorúság, a másik végén pedig a súlyos depresszív válaszok állnak.
Bár a változásokat a DSM-V-höz elfogadták, mégis a pszichiátriai és orvostudományi közösség számos befolyásos tagja fogalmazott meg kritikát mind a változást kiváltó kutatásokkal, mind az azokból levont következtetésekkel kapcsolatosan.  Egyfelől a longitudinális kutatásokból kiderült, hogy azok, akik gyászfolyamatnak köszönhetően éltek át egyszeri depressziós periódust, kevesebb eséllyel lesznek depressziósak a jövőben, mint azok, akik a depresszió egy másik típusát élték át. Másfelől fontosnak tartják, hogy a normál és komplikált gyászfolyamat is elkülönülve jelenjen meg egymástól. Ezen kívül szerintük a fent említett nemzetközi kutatás esetén a BE vizsgálata nem megfelelően történt, az elemszám túl kicsi volt, ez alapján pedig nem vonható le érdemleges következtetés.
Egy másik kritikában megfogalmazták, hogy a gyászolók 10-15%-a éli át a gyász súlyos kifejeződési formáját. Ők volnának az új DSM célcsoportja, őket szeretnék a módosítások mellett álló szakemberek azonosítani, hogy megfelelő szakmai segítséget kaphassanak. Azonban érdemes megjegyezni, hogy ezen célcsoport szakmai segítségének támogatása már a DSM-IV leírásában is szerepelt.
A DSM áttekintése során megfigyelhetőek kulturális változások a halálhoz és haldokláshoz való viszonyulás kapcsán. A nyugati kultúrákban halál-tagadása, a halál és haldoklás privát érzelmekké való nyilvánítása, a halál tabuként való kezelése terjedt el. A XX-XXI. század azonban teret enged a pszichológusok számára, hogy átvegyék az irányítást a gyászolás kettősségének határozatlansága felett. Bár régen az egyház foglalkozott a halál körüli teendőkkel és gyászszertartásokkal, napjainkban társadalmilag meghatározott, hogyan kell viselkedni ilyen esetben.
A BE eltávolításának makro-, és mikroszintű következményei: A gyász medikalizációja
A DSM-V-ben történt változások durva következményeként emlegetett gyász medikalizációjának híre nagy port kavart a szakemberek, a média és a nagyközönség körében. A DSM-V felülvizsgálatakor is viták alakultak ki a szakértők között azzal kapcsolatban, hogy mit tekintsenek „megfelelőnek” a gyász időtartamát és mélységét illetően a depresszív tünetek terén. Számos tudós számolt be arról, hogy a gyász társadalmi elvárások és értékek alapján szabályozott folyamat, míg a BE eltávolítása felveti azt a kérdést, hogy hogyan reagál majd a társadalom az új gyász meghatározásokra a klinikai diagnózis változása kapcsán. A gyász medikalizációja három fő következménnyel jár: 1) túldiagnosztizálás és túlkezelés, 2) a gyógyszervállalatok piaci terjeszkedése, és 3) a társadalmi és kulturális szertartások elveszítése, melyek mikro-, és makroszinten is kifejeződnek.
Túldiagnosztizálás és túlkezelés
Makroszinten azok a gyászolók, akik a tünetek jelentkezését követő két hét leteltével azonnal segítséghez folyamodnak, rendszerint leküzdik saját tüneteiket pszichiátriai vagy gyógyszeres kezelés nélkül. Éppen ezért az ő esetükben a longitudinális kutatások értelmetlenné válnak, hiszen a depresszió alakulása nem mérhető hosszútávon, mert idő előtt megoldást találnak tüneteikre. Makroszinten ez a túldiagnosztizálás megnöveli major depresszióban szenvedőknek tituláltak számát. A változás ellen szóló szakemberek azonban felhívták a klinikusok figyelmét arra, hogy a túldiagnosztizálás folyamatában érdemes nagy figyelmet fektetni a kezelés szükségességének kérdésére, hiszen egy major depresszióban szenvedő és egy normál gyászfolyamatban résztvevő személy depresszív tünetei eltérő kezelést igényelnek. Továbbá nem elhanyagolható azon egyének gyászreakciója sem, akik traumatikus halálesetet éltek át.
Mikroszinten a túlkezelés következményei jelentkezhetnek. Vagyis, ha valaki sajátos gyászfolyamatban vesz részt és fölöslegesen kap gyógyszeres kezelést, a tünetei súlyosbodhatnak, sőt a gyógyszerek mellékhatásától új tünetei is kialakulhatnak, melyekről tudjuk, hogy számos esetben sokkal kínzóbbak, mint az eredeti tünetek.
Gyógyszervállalatok piaci terjeszkedése
Makroszinten a gyász medikalizálása új gyógyszerek kifejlesztésére ösztönözheti a gyógyszeripart. Mivel a halál egy természetes folyamat (Amerikában évente 2,5 millió ember hal meg), ez jelentős piacot jelentene a gyógyszercégek és az egészségbiztosító vállalatok számára is.
Egy kutatás szerint a DSM rendszere és az egészségbiztosítók szabad kezet adnak a pszichiátereknek abban, hogy a DSM diagnózisok variálásával a betegek olcsóbban juthassanak a számukra fontos gyógyszerekhez. A BE eltávolítása a DSM-V-ből a meghatározott két hét leteltével újabb financiális kedvezményekhez juttathatja a betegeket a major depresszió diagnózisa alatt.
A másik bizonyíték arra, hogy a DSM-V alkotóinak volt gyógyszeripari érdekeltsége, hogy míg a DSM-IV idejében a kamarai tagok 21%-a vallotta, hogy valamilyen gyógyszer vállalattal áll kapcsolatban, a DSM-V idejében a kamarai tagok 69%-a állította ugyanezt.
A társadalmi és kulturális szertartások elveszítése
A kezdetektől fogva létezett gyász, melynek módját mindig is a vallás és/vagy a kultúra határozta meg. Makroszinten a gyász tüneteinek enyhítésére bevett gyógyszer azonnali hatása felszámolja a tradicionális megküzdési mechanizmusokat.
Mikroszinten a gyász egy privát folyamat. Azok, akik a változások ellen érvelnek felvetették a kérdést, hogy hogyan szabható meg, hogy meddig normális és honnantól abnormális egy gyászfolyamat. Ha ezt valóban a klinikusoknak kell eldönteni, mikor kéne ezt tenniük?  A BE eltávolítása illusztrálja a szociális kontroll és a medikalizáció kapcsolatát, és demonstrálja, hogyan törlődnek az egyéni különbségek és a személyiség a gyászfolyamatban.
Konklúzió
Meddig nevezhető normálisnak egy gyászfolyamat? A DSM-IV alapján 2 hónap, a DSM-V alapján 2 hét. Mindkettő önkényesnek időtartamnak mondható, hiszen nem veszik figyelembe a hirtelen és traumatikus haláleseteket, melyek elsődlegesen sokkot válthatnak ki a gyászolókból. A gyász formái függenek a halál körülményeitől, a haldoklóval való kapcsolattól, az ápolási felelősségtől és az anticipátoros gyásztól.
A DSM-V 2 hetes beválasztási irányvonala által megnövekedik a major depresszióval diagnosztizáltak száma, ami nagy piacot nyitott a gyógyszergyárak számára a növekedő számú mentális betegként nyilvántartott gyászolóknak köszönhetően. Mikroszinten pedig elgondolkodtató, hogy hogyan hathat egy gyászolóra, a gyásszal való megküzdésére, felépülésére a major depresszió diagnózisa. Vajon egy mentális betegség stigmája akadályozza a felépülést és a gyászfolyamatot vagy éppen ellenkezőleg, legitimálja a tünetek megélését? A gyógyszerelés az állapot és a viselkedés tükrében határozható meg orvosi és társadalmi szempontok alapján, mely alól a gyászreakciók gyógyszeres kezelése sem kivétel. Csakúgy, mint a „szomorúság veszteség” kifejezés esetén, a gyász kapcsán is egy normál folyamatot medikalizáltak, mely sokszor nagyobb kárt okoz, mintha a személy megélheti a szomorúság vagy a gyász élményét. Fontos megjegyezni, hogy a gyászfolyamat mindig is létezett, azonban annak megélése, a szertartásaink folyamatosan változnak, melyben a normál gyász elképzelésének kialakításában a világ legbefolyásosabb egészségügyi könyvei segítenek bennünket, így például a DSM is.


[1]-2 gyászkizárás: eredeti bereavement exclusion (BE). A DSM-IV-ben a major depresszió diagnózisának feltétele, hogy a tünetek nem legyenek magyarázhatóak gyászreakcióval. Ez akkor teljesül, ha a tünetek egy szeretett személy halálát követően két hónapot meghaladóan is fennállnak.

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése