Az elmélet befolyásolja az egészségmagatartást célzó intervenciók hatékonyságát? - Meta-analízis

Prestwich, A., Sniehotta, F. F., Whittington, C., Dombrowski, S. U., Rogers, L., & Michie, S. (2014). Does theory influence the effectiveness of health behavior interventions? Meta-analysis. Health Psychology, 33(5), 465.

Készítette: Varga Balázs

Absztrakt

A meta-analízis tárgya egy olyan vizsgálat volt, mely különböző típusú és kiterjedésű elméletek hatását elemezte. Olyan tanulmányok kerültek be az elemzésbe, ahol fizikai aktivitást és az étkezési szokásokat célzó intervenciók eredményességét, illetve a hozzájuk kapcsolódó elméleteket vizsgálták. 190, a témát érintő esetet dolgoztak föl. Az elméleteket és terjedelmüknek mérését Theory Coding Scheme-mel (továbbiakban: TCS) végezték, illetve az intervenció eredményességét Hedge-féle g-vel mérték. Továbbá a mérések közti kapcsolatot metaregressziókkal vizsgálták.

Eredmények: 56% a cikkeknek számolt be elmélet alapú intervencióról. Ennek a 90%-a nem tesz említést a viselkedést változtató technikák (behavior change techniques – BCTs, továbbiakban: VVT) és az elméleti struktúrák kapcsolatáról, illetve 91% nem hozza összefüggésbe az egyedi elméleti konstrukciókat és a VVT eredményességét.  Az összetett pontszámokkal vagy a kompozit itemekkel a TCS és az intervenció hatékonyságának kapcsolata ellentmondásos volt. Az intervenciók melyek a Szociális Kognitív Elméleten (Social Cognitive Theory – SCT) vagy a Transzteoretikus Modellen (Transthoretical Model) alapulnak, hasonló hatékonysággal bírtak, mint azok, melyek nem elméletalapúak.

Konklúzió: Az eredmények értelmében, az elméletek az intervenciók kialakítása során nem elég alaposan kidolgozottak. Ráadásul, a kapcsolat az elmélet típusa és az elmélet használatának gyakorisága, illetve hatékonysága között általában elég gyenge.

A cikk

Nem világos az összefüggés az elmélet alapú intervenciók felépítése és hatékonysága között. Találhatóak olyan tanulmányok, melyek beszámolnak az elmélet alapú viselkedés változtató technikák és az erre épülő intervenciók hatékonyságáról. Ezzel szemben szintén fel tudnak vonultatni olyan kutatási eredményeket, melyek szerény vagy semmilyen kapcsolatot találtak közöttük. Sőt, egy tanulmány azt találta, hogy azok az intervenciók, melyek nem elmélet alapúak nagyobb hatékonysági szintet mutatnak. Az egyik lehetséges magyarázata az ellentmondásos eredményeknek, hogy a korai kutatások egyszerűen csak azt vizsgálták, hogy volt-e elméleti alapja az intervenciónak. Ha a kérdést mélyebb szinteken is megvizsgálták volna, lehet, hogy más, vagy kevésbé ellentmondásos eredményeket kaptak volna.

A tanulmányban egy, a korábbinál részletesebb módszertani megközelítést alkalmaztak. Ez a 19 itemes Thory Coding Scheme (továbbiakban: TCS). A TCS külön kitér, olyan szintekre is, ha az elméletet megemlítik, annak használatára, illetve, hogy indirekt módon hogyan befolyásolja az intervenciót (pl: hogyan választják ki a vizsgálati elemeket és milyen szempontok alapján osztják be őket a csoportokba), továbbá az elmélet hogyan magyarázza az intervenció hatékonyságát, illetve a kapott eredmények, hogyan befolyásolják az elmélet jövőbeli fejlődését. Ezen felül vizsgálja, hogy az alkalmazott elméletnél hangsúlyozzák-e, hogy kik képzik a lehetséges célcsoportot, illetve bemutatják-e mi alapján és milyen sorrendben alkalmazzák az intervenciót.

Tehát legalább három tulajdonság befolyásolhatja az intervenció hatékonyságát: a viselkedés változtató technikák megválasztásának módja, illetve ezeknek a technikáknak a kombinációjának hatékonysága, továbbá résztvevők befolyásolása azáltal, hogy kik számára lehet valószínűleg alkalmas az intervenció, mennyire van a résztvevők karakterére szabva a VVT. Ezek a tulajdonságok nem feltétlenül függnek össze, hiszen lehet, hogy a kutató nem elméleti alapon választja ki, kik számára lehet alkalmas az intervenció, vagy nem igazítja hozzá az intervenciót.

Amikor összehasonlították a vizsgálatokat, azt találták, hogy abban az esetben, ha vizsgálták, hogy az intervenciók használtak-e elméletet, sokkal hatékonyabbnak látszottak, mint abban az esetben, amikor nem mérték az elmélet alkalmazását. Ezért fontos, hogy az intervenció hatását vizsgálják kontrollcsoporton is.

Célok

A meta-analízisnek két fő célja van: Az első, hogy a TCS-vel felmérjék azoknak a tanulmányoknak a számát, melyek az intervenciója elméleti alapú. A második, hogy a különböző elméletek milyen kapcsolatban vannak az intervenció hatékonyságával. A második céllal kapcsolatban külön figyelmet fordítottak annak a felmérésére, hogy milyen elméleteket használnak jellemzően, illetve mennyire elterjedt az adott elmélet, továbbá, hogy összefügg-e ez ennek a hatékonyságával.

A két kulcs elemzést követően további öt szempont szerint vizsgálják a tanulmányokat. Az első: az adott intervenció hatékonysága különbözik-e az alkalmazott, illetve összehasonlító csoportban? A második: Figyelembe vették-e a kontroll feltételeket? A harmadik: mivel a tanulmányok több, mint harmada említette, hogy a résztvevők krónikus betegségben - legalábbis veszélyeztetettek-, szenvednek, így ezt is beemelték a meta-analízis változói közé. Negyedik: mivel azok a tanulmányok, melyek elmélet alapú intervenciót alkalmaztak módszertanilag szigorúbbak voltak, ezért torzítás veszélyeit külön kódolták. Végül, a statisztikailag kilógó értékek kezelését vizsgálták.

Módszerek

Tanulmányok. A tanulmányok nagy része, két összefoglaló cikkre alapozza elméleteit. Az egyikben VVT kapcsolatát vizsgálták a fizikai aktivitással és az étrenddel, a másiknál VVT-t kapcsolatát vizsgálták az elhízással, illetve az elhízással kapcsolatos komorbiditások veszélyét. Az összefoglaló tanulmány 140 külön tanulmányon belül 190 intervenciót hasonlít össze.

A kizárás és bevétel kritériumai, illetve adatkinyerés. Hogy mi alapján került egy tanulmány be a vizsgálatba, vagy került kizárásra, szintén a fent említett két cikk alapján került meghatározásra. Illetve, az alábbi adatokat vették fel minden cikkből: 1 – Bibliográfiai információk (szerző, év, kapcsolódó cikkek) 2 – viselkedési követelmények (fizikai aktivitás és/vagy egészséges étkezés) 3 – az intervenció időtartama 4 – információ az intervenciós és a kontroll csoportról 5 – a lehetséges torzítási veszélyek 6 – a szükséges adatmennyiség a számoláshoz

A használt elmélet. A TCS-t az intervenciók elméleti kilakatásához és értékeléséhez használták. Mind a 19 item esetében igen/nem válasz volt. Továbbá az alkalmazott elmélet is le lett kódolva. Míg néhány tanulmány esetében az itemek egyedileg voltak kezelve, addig néhány TCS item kombinálva magyarázta a használt elmélet kiterjedését. Három kompozit változót hoztak létre:

a – Egyik esetben a viselkedés változtató technikák (VVT) alapján kötötték össze a szerzők az elméletet. Tehát a VVT-ből következtettek az elméletre. Erre három item alkalmas a TCS-ből (7-9).

b – Amikor a mögöttes elméletet konkrétan célozza meg a VVT. A TCS három iteme célozza ezt a kérdést. (9-11).

A kompozit, összetett pontszám mind a két esetben ebből a három itemből épül fel. Az igen válasz esetén különböző súlyokat kaptak a tételek. Nem válasz esetén mindegyik nulla pontot ért.

c- Az összesített elmélet pontszám szintén összevont TCS itemekből áll. (3-11) Az alábbi itemek mind egyes súllyal szerepeltek. Ezeknek az itemeknek az értékeit hozzáadják az „a” és „b” pontszámokhoz, létrehozva egy skálát 0-tól (nincs felhasznált elmélet) 8-ig (széleskörű a felhasznált elmélet).

Egymástól független kódoló párok kódolták le az elméleteket 42 tanulmányból. Az egyetértés vizsgálatához Cohen-féle kappát használtak. Ha a kappa értéke meghaladja 0.80-as értéket, akkor az magas szintű azonosságot mutat. Az eredmény itt kiemelkedő volt. Az kappa átlag 0.88, míg a medián értéke 0.89 volt, és mindegyik itemnél meghaladta a 0.71-es értéket.

A torzítás potenciális veszélyeit egy Cochrane Collaboration módszerrel mérték, melynek hat tételére igennel és nemmel lehetett válaszolni. 1 - van-e a kutatásban randomizáció? 2 – az elosztási sorrend rejtett volt-e?  3 –volt-e vak kísérleti elrendezés? 4 – a hiányzó adatokat megfelelően kezelik-e? 5 – A vizsgálatról szóló beszámoló kerüli a szelektív értelmezést? 6 – mentes-e más torzításoktól?

Adatelemzések. A kapott eredményeket táblázatban foglalja össze a tanulmány. Minden TCS értéket beszámoltak, ami „igen”-t kapott, az adott itemekhez tartozó előfordulási arányt egyesével feltüntették.  A TCS tételek intervenciós hatását metaregresszióval vizsgálták.  A vizsgálatban a regressziós koefficiensek megbecsülték a hatékonyság mértékének a növekedését egy egységnyi kovariáns(ok) összesített növekedése esetén.  A magyarázó erő nagyságát R²-el mérték. A második metaregressziót a lehetséges moderáló változók kontrollálása miatt folytatták le. Az alábbi változók tartoztak ide: a kontroll csoportban használt elmélet; a kontroll csoport típusa; a betegség krónicitása (krónikusság veszélye vs. nemkrónikus) és a torzítási kockázatot mérő faktorok. A kilógó értékek eltávolításának módszerét is figyelembe vették. Az intervenció hatékonyságának mérése az eredeti tanulmányok gyakorlatát követte és Hedge-féle g-vel történt.

Eredmények

A bevett tanulmányok. A tanulmányokat, melyek ebben az összefoglaló tanulmányba bekerültek, 1990 és 2008 között publikálták.  A 190 összehasonlításból 46,8% nem egészségügyi szakterületről volt, 51,1% egyéneket célzott meg, 54,2% közösség alapú volt, átlagosan több, mint 8 hónapon át. Az átlagos végső utánkövetés 10 hónap volt. A legtöbb eredmény önbeszámolós volt, de a legtöbb tanulmány (65,3%) használt viselkedést mérő eszközt, amit előtte validáltak. Az összes résztvevő a tanulmányokban 61,649.

Torzítás kockázata. A minta 94,2%-a véletlenszerűen válogatta be a résztvevőket.  Viszont, csak kevés esetben számoltak be arról, hogy az elosztási sorrend rejtett lett volna (15,8%), vagy bármilyen vak helyzetet használtak volna (25,3%). A 190 összehasonlítás során megfelelő vak helyzetet a résztvevők részére 1,6%-ban, míg a szervezők részéről 1,1%-ban, az eredmény értékelők esetében pedig 10%-nál számoltak be. A hiányzó adatokat az esetek 56,8%-ban megfelelően kezelték. A vizsgálatok 96,3% mentes volt a szelektív beszámolóktól, illetve 73,2%-nál nem tűnt fel semmilyen további torzító tényező.

Megállapítások és diszkusszió

Az első cél vizsgálatánál, ahol az elmélet alapú intervenciókat arányát szerették volna felmérni, az alábbi eredményeket kapták: A 190 esetből 107 (56,3%) bizonyult elmélet alapú intervenciónak. Ennek a 107 esetnek a belső eloszlása úgy alakult, hogy 51 esetben (47,7%) egy elméletre alapoztak, 8 (7,5%) elmélet megerősítő kutatás volt, 42 (39,3%) esetben a VVT-t a résztvevőkhöz igazították.  Ugyanebben a 107 esetben 11 (10,3%) számoltak be kifejezett kapcsolatról az intervenció és az elméleti keretek között, míg 10 (9,3%) az intervenciók céloztak meg egyes elméleteket. 52 (48,6%) számolt be posztintervencióról, míg 42% pre- és posztintervenciós felmérésről. Azonban, mindössze 4 (3,7%) számolt be statisztikailag szignifikáns közbülső hatásról. Hasonlóan kis szám (2,8%) javasolta az elméleti módosítást az eredeti eredmények fényében.

A második cél, az volt, hogy meg állapítsák, hogy az elmélet milyen kapcsolatban van az intervenció hatékonyságával: Ahol egy elmélettel támasztották alá az intervenciót, ott jobb eredményt kaptak, mint ahol több elméletből alkották meg az eljárást (g=0.33 vs. g=0.21). A vizsgálat azt mutatja, hogy az elmélet alapú intervenciók nem hatékonyabbak, mint azok, melyek nem konkrétan egy elméletre épülnek. Az elmélettel összekapcsolt viselkedés változtató technikák sem mutatnak nagyobb hatékonyságot. Az együttjárások szerény magyarázóerővel bírtak. A VVT-ből alakított elméleti rendszer esetében az R² mindössze 0,85% volt, míg fordított esetben: az elmélet alapú szerkezetből VVT-re következtetve 0,20%. Az összesített elmélet pontszám magyarázóereje is alacsony volt: 1,07%. Fontos megjegyezni, hogy összesen 7 tanulmány mutatott magasabb értéket az átlagosnál, míg 83-nak alacsonyabb volt az értéke. Amikor az összes tanulmányt figyelembe vették, nem találtak bizonyítékot arra, hogy ez igazi hatékonyságot mutat. A tanulmányok meglehetősen egységesek voltak a kilógó értékek figyelembevételénél. Abban az esetben is hasonló eredmények születtek, amikor kontroll csoportokkal összevetve vizsgálták az eredményeket. Amikor a torzítást jelző változókat egyenként bevették a metaregressziós modellbe, akkor az intervenció hatékonyság szempontjából a randomizáció tűnt a legnagyobb hatásúnak. Kontrollált randomizáció mellett, hasonló hatékonyságot mutatnak az eredmények.

A TCS felmérése szerint az elmélet kevéssé hatott az intervenció kialakítására, fejlesztésére. Ez korlátozza a különböző eredményeket és tapasztalatok összesítését.

Tehát a vizsgálatok többsége nem talált összefüggést az elméleti alap és az intervenció hatékonysága között. Azokban az esetekben, ahol volt összefüggés az eredményeket óvatosan kell kezelni. Az ilyen hatékonyságot - meglehetősen alacsony értéket-, mutató vizsgálat főleg internet alapú intervenciókat vizsgált. Feltételezhető, hogy az eredményességét az intervenciónak a résztvevők nagyobb fokú motiváltsága hozta. A több elméletre épülő intervenciók, kevésbé voltak hatékonyak, mint az egy elméletre épülők. Ezt feltehetőleg az elméletek összehangolásának nehézsége okozza.

Fontos megemlíteni, hogy az eredményeket az alábbi feltételek mellett kapták. Az elméletek alkalmazásának gyakoriságát TCS-vel tudták megfelelően mérni és a két említett intervencióhoz kapcsolódó tanulmányok száma volt elegendő a vizsgálathoz. Az összesített elméleti pontszám az összes releváns tétel bevonásával került kiszámításra, illetve az itemek kombinációja növelhette az intervenció hatását. Körültekintéssel kell kezelni az olyan eredmények általánosítását, azokban az esetekben, amikor nem találtak semmilyen hatást. Csak az olyan elméleteket tudták vizsgálni, melyek publikálásra kerültek, azok melyeket éppen fejlesztenek, vagy alkalmaznak, azok eredményessége nem jelenik meg a vizsgálatban. Ideális esetben az egész tanulmány és annak protokollja nyilvánosan elérhető kéne, hogy legyen, de ezt nem tudták beszerezni minden esetben. Egy korábban említett cikknél a gyakorlat és az elmélet között is van eltérés, ami szintén torzíthatja a képet, hiszen azok a cikkek kínálhatnak csak megbízható eredményt, ahol a hitelesség és az ismertetés átfed. Az átfogó elemzéseknél szükséges, hogy megfelelő számú irodalomra támaszkodjon. Ez a cikkben feldolgozott tanulmányok esetében általános probléma. A feldolgozott cikkek száma ebben az esetben elég robosztus kell, hogy legyen, hogy ne befolyásolják az eredményt.

Összességében mélyelemzéssel megállapította, hogy az elméletalapú technikák (különösen az SCT és a TTM) nincsenek elég alaposan beépítve az intervenciós gyakorlatba, illetve nem olyan hatásúak. További kifejezett elmélet kapcsolat a jövőben javíthatná a hatékonyság növelését.