A nocebo-hatás és ennek fontossága a  klinikai gyakorlatban

Colloca, L. & Miller, G. F. (2011). The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosomatic Medicine, 73(7), 598-603.

Készítette: Vőneki Ádám

Összefoglaló

A terapeuta-beteg kapcsolatban a klinikai gyakorlatból származó negatív elvárások negatív következményekkel járhatnak a beteg állapotára nézve, ezt a jelenséget nocebo hatásnak hívjuk. A nocebo-hatással kapcsolatos kutatások feltárták azt is, hogy a kezeléssel kapcsolatos információk nyújtása a lehetséges mellékhatásokról képes azokat kiváltani a betegeknél. Neurobiológiai folyamatok játszanak szerepet a nocebo-hatás létrejöttében és ez a review tanulmány a témában releváns kutatások összegzését tűzi ki célul. Kifejezetten kevés figyelem fordult eddig a tudományos életben a mindennapos klinikai gyakorlatban megjelenő nocebo-hatás tanulmányozására, vizsgálatára. A nocebo-hatás negatív hatással van az életminőségre, a beteg terápiával kapcsolatos elkötelezettségére. Bizonyítékok támasztják alá, hogy a jelenlegi informált beleegyezés a különböző kezelésekbe a betegek részéről létrehozza a nocebo-hatást. Jelen tanulmány etikai irányelveket is szeretne megfogalmazni arra vonatkozólat, hogy milyen módon lehet az informált beleegyezést a nocebo-hatás kockázata nélkül közvetíteni a betegek felé.

Bevezetés

A laboratóriumi kutatások a nocebo-hatással (a főhatással ellentétes hatás a negatív elvárások miatt) kapcsolatban megmutatták, hogy ez egy neurobiológiai jelenség, ami mérhető testi változásokban is megjelenik és az egészséggel ellentétes következményeket okoz.  Placebo-kontrollált klinikai vizsgálatokban, ahol a páciensek placebo-t kapnak, gyakran számolnak be ugyanazokról a mellékhatásokról, mint akik a valódi gyógyszert, kezelést kapják, ami egyedül az informált beleegyezési eljárás kommunikációs stílusa miatt alakulhat ki. Informálni a beteget egy gyógyszer mellékhatásairól még, ha placebo-ról is van szó, ugyanazokat a tüneteket fogja eredményezni a farmakológiai háttértől függetlenül is, mint a valódi gyógyszernél. A mindennapi klinikai gyakorlatban ez a hatás a terapeuta és a beteg közötti interakció, és az általános pszichoszociális kontextus következménye lehet, ami abban a helyzetben körülveszi a pácienst. Jelen tanulmányban egy rövid módszertani kitérő után a klinikai kutatásokat mutatjuk be, ahol kapcsolat van a negatív elvárások és következények között, olyan területeken mint a szociális, pszichológiai, viselkedéses faktorok, a szomatikus változások és az általános jóllét. A gyakorló klinikusoknak kötelessége informálni a betegeket, de ez ahhoz a dilemmához vezet, hogy vállalják-e a nocebo-hatás következményét, vagy megsértik a jogi kötelességeiket és ezzel „megóvják betegeiket”. A tanulmány végén stratégiákat fogunk javasolni, hogy hogyan lehet úgy információt szolgáltatni, hogy a nocebo-hatás minimalizáljuk, de mégis az etikai elveket betartsuk.

Módszertani kitekintés

Fontos letisztázni a nocebo-hatás definícióját. Habár a lehetséges neurobiológiai útvonalak, ok-okozati láncok különböznek a placebo-hatásétól, maga a szó eredete a placebo vizsgálatok során alakult ki, ahol a negatív mellékhatások megjelentek mindkét csoportban, és ezt nevezték el nocebo-hatásnak. Különbség van a nocebo-hatás és a nocebo-válasz között is, míg előbbi arra a negatív pszichoszociális kontextusra vonatkozik amiben a beteg és az orvos együtt van a kezelés során, utóbbi az elvárás-alapú változásokra vonatkozik a beteg pszichés és szomatikus egységén belül (brain-body unit). A nocebo-t használják a tudományos vizsgálatokban, de a placebo-hatással szemben, nem került be az alkalmazott orvosi gyakorlatba. Ez viszont az alap orvosi etikai normák figyelmenkívül hagyását jelenti a betegre nézve és a nem elégséges kezelés következményével jár. Módszertanilag fontos megjegyezni, hogy a valódi placebo-hatás méréséhez mindig kell egy terápiában nem részesülő csoport is, és ez vonatkozik a nocebo-hatás kutatásokra is. A kísérleti elrendezésben is számos buktató létezik, mivel például nem mindegy, hogy a beteget szimplán megkérdezik, hogy milyen mellékhatásokat tapasztalt az utolsó vizit óta, vagy pedig elé raknak egy lapot, amin fel van sorolva az összes mellékhatás és azok közül kell bekarikáznia a rá vonatkozókat. Más eredményre vezet a két kísérleti eljárás.

Kísérleti eredmények a nocebo-hatással kapcsolatban egészséges személyekkel

A legtöbb kutatás a noceb-hatással kapcsolatban egészséges személyekkel a fájdalom érzékelés folyamatának vizsgálata során történt. Az agyi folyamatok képesek paradox módon, ellentétes módon befolyásolni bizonyos gyógyszerek hatását is. Például, amikor 33%os dinitrogén oxidot (N2O - kéjgáz) adtak kísérleti személyeknek, ami fájdalomcsillapító hatású, viszont azt a direkt téves instrukciót kapták, hogy fájdalmat fognak érezni a vizsgálat közben, akkor az N2O hatása ellenére nőtt az érzékelt fájdalom élményük. Amikor viszont semleges instrukciót kaptak, akkor a gyógyszer hatásos volt. Ezek az eredmények az insula (a kérgi állomány része) hiperaktivitásának tudhatók be. Ugyanilyen eredményt kaptak akkor is, amikor ópiátokkal (remifentanil) végeztek hasonló elrendezésben kísérletet. Szintén a verbális közlése annak, hogy most már nem kapják ezt a fájdalomcsillapítót, kiújította a fájdalmat, pedig valójában ugyanúgy abban a mennyiségben kapták ezt az ópiátot, ami szembe megy ennek a gyógyszernek is a farmakodinamikai profiljával.

Kísérleti eredmények a klinikai kutatásokban

Amanzio és mtsai (2009) egy összefoglaló review tanulmányban vizsgálták a migrén-elleni gyógyszerek ellentétes hatását randomizált placebo-kontroll elrendezésű kísérletekben. 69 tanulmányt vettek be, amiből 56 vizsgálat triptánnal, 9 vizsgálat antikonvulzánssal, 4 vizsgálat pedig nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel kezelte a kísérleti személyeket. Az antikonvulzáns csoportban olyan mellékhatások keletkeztek mind a placebo, mind a gyógyszerrel kezelt csoportban mint például anorexia, memória problémák, paresztézia és felsőlégúti fertőzések. A kapcsolat a két csoportban a mellékhatások tekintetében egyértelműen alátámasztja a nocebo-hatás jelenlétét, ami az informált beleegyezési folyamat következménye.

Etikai vonatkozások

A régi orvosi gyakorlatban a kezelő paternalisztikus fellépése, és az információ visszatartása bevett szokás volt, ami megvédte a betegeket a nocebo-hatás következményeitől. Az etikai normák fejlődésével, elterjedésével viszont a betegek jelenleg informált beleegyezést és kooperációt követően döntenek közösen a kezelővel az alkazandó terápiás eljárásról. Ennek pozitív következményei nem szorulnak magyarázatra, viszont az sem elhanyagolható tény, hogy ennek következtében a nocebo-hatás megnövekedett az klinikai gyakorlatban

Több olyan kommunikációs stratégia is létezik, ami javíthat ezen a helyzeten. Az egyik például az, hogy a kezelő, amikor a gyógyszerek, vagy a kezelés mellékhatásait sorolja, akkor nem arra a szűk betegcsoportra fókuszálva mondja végig a tüneteket akiknél megjelennek ezek, hanem azt mondja, hogy milyen sok embernél nem jelennek meg ezek a mellékhatások. Ezzel a kommunikációs változással hatalmas eredményeket lehet elérni a nocebo-hatás megjelenésének visszaszorításánál. Egy másik stratégia, hogy a kezelő a következőket mondja: „Egy viszonylag kis számű betegpopulációnál, akik „X” gyógyszert szedik tapasztalunk különböző mellékhatásokat, amiket ők egyáltalán nem találnak túlságosan zavarónak és egyáltalán nem életveszélyesek, vagy különösen kellemetlenek. Kutatások alapján tudjuk, hogy azok a betegek, akiknek elmondják ezeket a mellékhatásokat sokkal valószínűbben fogják magukon tapasztalni ezeket, mint akiknek nem mondják el. Ön szeretnél ennek tudatában, ha elmondanám ezeket a mellékhatásokat vagy sem?” Ezzel a mondattal a betegre van bízva, hogy szeretné-e tudni a mellékhatásokat annak tükrében, hogy ezzel akár plusz negatív következményeket is kialakíthat önmagára nézve, viszont ezt az orvosi etikai dilemmát jól megoldja a fent említett betegtájékoztatás.

Megvitatás

Összefoglalásképpen azt fontos megjegyezni, hogy jóval több klinikai területen végzett nocebo-hatás kutatásnak kellene megvalósulnia ahhoz, hogy pontosabban lássuk, hogy milyen technikai megoldásokkal lehetne mégjobban csökkenteni a terapeuta-beteg interakció során kialakuló nocebo-hatást.