Az egészségvédő magatartással kapcsolatos adherencia ételallergiás  serdülők körében: az egészséghiedelem-modell és az önszabályozási modell összehasonlítása

Jones, C. J., Smith, H. E., Frew, A. J., Du Toit, G., Mukhopadhyay, S., Llewellyn, C. D. (2014). Explaining adherence to self-care behaviours amongst adolescents with food allergy: A comparison of the health belief model and the common sense self-regulation model. British Journal of Health Psychology, 19, 65-82.

Készítette: Haraszti Tímea

Bevezetés

Az ételallergia az enyhe és lokalizált reakcióktól a súlyos és generalizált formáig terjedően változatos tünetekben nyilvánulhat meg. Az anafilaxiaként ismert életveszélyes állapot a keringés összeomlásával, angioödémával és légzési zavarok megjelenésével járó súlyos reakció, amit leggyakrabban ételallergia okoz.

Az ételallergia sikeres kezelésének alapfeltétele a kritikus allergén elkerülése. Antihisztamin, orrspray és szemcsepp segítségével az enyhébb tüneteket könnyű kézben tartani, egy életveszélyes reakció esetén viszont elengedhetetlen az azonnali adrenalinbevitel. Azoknak a betegeknek, akiknél magas az anafilaxia kialakulásának kockázata, éppen ezért ajánlatos az adrenalint autoinjektoros formában mindig maguknál tartani.

Az Egyesült Királyságban évente kb. 20 haláleset következik be anafilaxia miatt, főleg serdülők és fiatal felnőttek körében. Ennek gyakran az az oka, hogy a beteg nem tartja magánál az adrenalint, és így nem is tudja időben beadni magának.

A kezeléssel való együttműködés az adherencia hiányához képest háromszorosára növelheti a kedvező kimenetel esélyét. Kvalitatív vizsgálatok alapján úgy tűnik, a gyógyszer nem kéznél tartása visszatérő probléma, de a mögöttes pszichológiai tényezőket eddig nem vizsgálták.

Az egészségviselkedésre vonatkozó elméletek között finom eltérések vannak. Még a specifikusan az egészséggel kapcsolatos viselkedést célzó elméletek is különböznek egymástól, például Rosenstock egészséghiedelem-modellje és a Leventhal-féle önszabályozási modell is konceptuálisan eltérőek.

Az egészséghiedelem-modell (health belief model, HBM) szerint három tényező járul hozzá a fenyegetés észleléséhez: észlelt súlyosság (az állapot súlyosságával és következményeivel kapcsolatos vélekedések), észlelt hajlamosság (annak mértéke, hogy az egyén mennyire érzi magát veszélyeztetettnek), valamint a cselekvésre felszólító ingerek. Utóbbiak esetében megkülönböztethetünk belső (pl. testi állapot vagy tünet) és külső ingereket (pl. emlékeztető az orvossal megbeszéltekre). Az észlelt fenyegetettség az észlelt nyereséggel (bizonyos lépések megtétele mennyire hatékony a veszély csökkentésében) és észlelt akadályokkal (a lépések megtételével kapcsolatos negatív aspektusok) együtt határozza meg az utasítások követésének mértékét.

Az önszabályozási modell (common sense self-regulation model, CS-SRM) az egészséggel kapcsolatos információk feldolgozására öt kognitív dimenziót emel ki: identitás (az állapot és a hozzá kapcsolódó tünetek leírására használt címke), következmények (az állapot anticipált hatásai és kimenetele), idői lefolyás – akut/krónikus (az állapot fennmaradásának hosszával kapcsolatos vélekedések), kontroll/gyógyulás (az egyén vélekedései a gyógyulással kapcsolatban, illetve mennyire érzi állapotát kontrollálhatónak), ok (az állapothoz vezető okokkal kapcsolatos vélekedések). Ez később három további dimenzióval egészült ki: érzelmi reprezentációk (a betegséghez kapcsolódóan), ciklikus idői lefolyás (a tünetek fluktuálásával, a betegség megváltoztathatóságával kapcsolatos percepciók), koherencia (az állapot koherens megértésének mértéke).

A két modell abban tér el egymástól, hogy a HBM fontos meghatározóként figyelembe veszi a javasolt magatartással kapcsolatos vélekedéseket, ezzel szemben a CS-SRM inkább az egyén betegségről alkotott elképzeléseire helyezi a hangsúlyt. Úgy tűnik, a viselkedésfókuszú elméletek nagyobb prediktív erővel bírnak, mint a betegségközpontúak, ezért lehet érdekes a két modell összehasonlítása.

A HBM alkalmazása ételallergiás populáción különösen érdekes, mert így a modell magyarázó ereje olyan állapot esetében vizsgálható, ami egyszerre krónikus és epizodikus, illetve hosszú távon megköveteli az egészségmagatartásra vonatkozó együttműködést.

Az összehasonlításba bevont másik modell, a CS-SRM pedig azért lehet alkalmas, mert eredetileg magas vérnyomásra vonatkoztatva fejlesztették ki, ami az ételallergiához hasonlóan (az allergén elkerülése esetén) tünetmentes állapot is lehet.

A jelen kutatás elsődleges célja az volt, hogy az egészséghiedelem- és az önszabályozási modell segítségével azonosítsa az egészségvédő magatartással kapcsolatos adherencia pszichológiai tényezőit, ezáltal hozzájárulva a későbbi intervenciók megtervezéséhez.

Módszer

Vizsgálati személyek: 13-19 év közötti serdülők, akiknek adrenalint írtak fel ételallergia miatt. A tájékoztatót, a beleegyező nyilatkozatot és a kérdőívet válaszborítékkal együtt küldték ki két klinika pácienseinek. A 13-15 évesek esetében a szülő/gondozó is kapott egy-egy példányt.

34%-os visszaküldési arány mellett a végleges mintába 118 serdülő került be. Az átlagéletkor 15 év (SD=1,7), a nemek eloszlása egyenlő, a válaszadók 82%-a fehér. A leggyakoribb allergiák a következők voltak: diófélék (földimogyoró, 73%), tojás (20%), hal (13%), kagyló (9%), tejtermék (7%), búza (3%) és szója (1%). A minta 59% kettő vagy több allergént is megjelölt. A vizsgálatban résztvevők 60%-a tapasztalt már meg anafilaxiás reakciót, és a teljes minta 41%-a hordja mindig magánál az adrenalin-injekciót.

Felhasznált eszközök: kérdőívcsomag

1.       Az adherencia mérésére egy 4 tételes kérdőív, melyben egy tétel vonatkozott a gyógyszer hordozására („Az autoinjektort mindig magamnál tartom.”), három további pedig az allergén elkerülésére („Próbálom elkerülni azokat az ételeket, amelyekről tudom, hogy allergiás vagyok rájuk.”, „Ha étteremben eszem, megkérdezem, hogy milyen hozzávalókat használnak.”, „Ha egy barátomnál eszem, megkérdezem, hogy milyen hozzávalókat használtak.”). A válaszadóknak ötfokú Likert-skálán kellett jelölniük, hogy az adott állítás mennyire igaz rájuk. Az összpontszám 0-20 pontig terjedt, ahol a magasabb pontszám jelentette a nagyobb adherenciát.

2.       A HBM-tételek Champion (1984) kérdőívéből származtak, ahol az eredetileg mellrákra vonatkozó itemeket átfogalmazták ételallergiára. A HBM-kérdőív 32 tétele ötfokú Likert-skálán mérte a modell 5 azonosított konstruktumát. Mindegyiknél külön-külön állapították meg az összpontszámot, a magasabb érték jelezte a szilárdabb vélekedéseket.

3.       Illness Perception Questionnaire (IPQ-R) a betegségpercepciók mérésére (CS-SRM-tételek). A kérdőív 38 tételből áll, külön alskálákon méri a korábban bemutatott 9 faktort. Az itemeket úgy változtatták meg, hogy azok az ételallergiára és az anafilaxiára vonatkozóan megfelelőek legyenek. Az IPQ-R az egyes faktorokat ötfokú Likert-skálával méri, ez alól kivételt képez a betegségidentitás alskála. Ebben az esetben ugyanis egy 18 tételes tünetlistát alkalmaznak, ahol a bejelölt tünetek száma adja a skála pontszámát.

Adatelemzés: azokat a skálákat zárták ki az elemzésből, ahol a kérdések több mint fele megválaszolatlan maradt. Érvényes skála esetében a hiányzó tételeket a skála átlagpontszámával helyettesítették. A változók közötti kapcsolatokat korrelációszámítással vizsgálták. Mivel korábban sem a HBM-kérdőívet, sem az IPQ-R-t nem használták még ilyen populáción, a faktorstruktúrák validálására is sor került. A modellek magyarázóképességét többszörös regresszióanalízis segítségével ellenőrizték.

Eredmények

A faktoranalízis HBM-tételek 10, az IPQ-R kérdőíven 7 faktort azonosított. A Cronbach-α értéke mindkét kérdőív alskáláin elfogadható volt, az észlelt haszon (HBM-kérdőív), illetve a kontroll (IPQ-R) kivételével.

Az adherencia és a magyarázó tényezők közötti kapcsolatvizsgálat gyenge-közepes együttjárást mutatott ki. Igaz volt ez a HBM észlelt súlyosság (r=.34) és akadályok (r=-.29) alskálájára, de hasonlóan az IPQ-R betegségidentitás (r=.28), következmények (r=.32) és érzelmi reprezentáció (r=.41) alskáláira is.

Az életkor az adherenciában mutatkozó variabilitás egy jelentős hányadát magyarázza, F(1,150)=5.60, p=.02., a nagyobb együttműködés a fiatalabb válaszadókra volt jellemző. A HBM-konstruktumok bevonásával F(5,145)=7.53, p<.001. Az életkor, az észlelt súlyosság és az észlelt akadályok mutattak szignifikáns kapcsolatot az egészségvédő magatartással. Az HBM összességében a variancia 21%-át magyarázta.

Az önszabályozási modell elemzésekor az életkor nem bizonyult szignifikáns tényezőnek. A CS-SRM-konstruktumok bevonása után F(8,97)=4,86, p<.001. A betegségidentitás, az érzelmi reprezentáció és a ciklikus idői lefolyás bizonyult magyarázó tényezőnek. A modell a variancia 25%-át magyarázta.

Diszkusszió

Az egészséghiedelem-modell és az önszabályozási modell alkalmazása rámutatott, hogy mindkét modell csak mérsékelten képes megmagyarázni az egészségvédő magatartással kapcsolatos együttműködésben mutatkozó varianciát, ennek ellenére a modellekhez használt kérdőívek az ételallergiás serdülők mintáján jól használhatónak bizonyultak.

Az egészséghiedelem-modell komponensei közül az észlelt súlyosság és az észlelt akadályok mutattak szignifikáns összefüggést az adherenciával. A fiatalabb, nagyobb súlyosságot észlelő résztvevőkre volt inkább jellemző a kívánatos együttműködés, míg az észlelt akadályok nagysága csökkentette azt. Ez összhangban van Carpenter (2010) metaanalízisének eredményével, miszerint az összes többi HBM-tényezővel összehasonlítva az észlelt akadályok bírnak a legnagyobb prediktív erővel. Az akadályok hatékonyabban jósolták be a viselkedést, ha az magában foglalta a negatív kimenetel elkerülését. Az ételallergiás serdülőkre vonatkoztatva ez azért érdekes, mert a negatív kimenetel (allergiás reakció) megelőzése megköveteli az allergén aktív elkerülését és a gyógyszer kéznél tartását. Ez magyarázhatja, hogy az észlelt akadályok szerepe miért olyan találó ebben a populációban.

Carpenter metaanalíziséből az is kiderült, hogy az észlelt súlyosság akkor bizonyult jobb bejósló tényezőnek, ha a viselkedés gyógyszerszedési együttműködéssel volt kapcsolatban (nem pedig preventív egészségmagatartással). Egy lehetséges magyarázat, hogy az előírt gyógyszerszedés arra készteti az egyéneket, hogy komolyabban gondolkodjanak a kockázatokról és az adherencia hiányának a következményeiről. Mivel a jelen vizsgálatban a felírt adrenalin-injekció a bekerülés feltétele volt, logikusnak tűnik az észlelt súlyosság együttműködő viselkedéssel mutatott szoros kapcsolata.

Az önszabályozási modell esetében a betegségidentitás, az érzelemreprezentáció és a ciklikus idői lefolyás bizonyult meghatározó tényezőnek. Az erősebb betegségidentitás és az ételallergiához kapcsolt erősebb érzelemreprezentációk (szorongás, düh és depresszió) mellett jobb együttműködés volt jellemző, a ciklikusságra vonatkozó erősebb hiedelmek viszont csökkent adherenciával álltak kapcsolatban. Azok, akik ételallergiájukat instabilabb, bejósolhatatlanabbnak és epizodikus természetűnek észlelték, kevésbé mutattak együttműködést az egészségvédő magatartással. Ez azért lehetséges, mert a résztvevők kb. 40%-a soha nem tapasztalt még meg anafilaxiás reakciót, a maradék 60%-nak pedig csak nagyon ritkán bekövetkező esemény volt. A súlyos reakciók kis előfordulási gyakorisága vezethet ahhoz a következtetéshez, hogy az allergének állandó kerülése és a gyógyszer folyamatos közelben tartására való kényszer szükségtelen. Alternatív magyarázatot jelenthet a tény, hogy az ételallergia krónikus és epizodikus, és hogy az ételallergiás egyén teljesen tünetmentes, kivéve, ha allergént fogyaszt. Ez a tünetmentesség azt a téves benyomást keltheti a betegben, hogy már nem érintett, ami pedig az egészségvédelemmel való együttműködés eltűnéséhez vezethet. Egy hasonló lehetséges magyarázat szerint azáltal, hogy az idő allergiás reakció vagy tünetek megjelenése nélkül telik, az egyén magát kevésbé veszélyeztetettnek, ételallergiáját és annak kezelését pedig kevésbé kiemelkedőnek észleli.

Összességében elmondható, hogy mindkét modellnek vannak erősségei és gyengeségei. Elképzelhető, hogy egy integrált vagy hibrid modell ebben a populációban jobban magyarázná az együttműködést. A HBM-kérdőív kiegészítése további, az idői lefolyást, a betegségidentitást is felölelő tételekkel az észlelt súlyosság konstruktum pontosabb leírását eredményezhetné.

Korlátok és kitekintés

Az eredmények értelmezésekor nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a keresztmetszeti elrendezés miatt az ok-okozati viszonyok nem tisztázottak. Longitudinális kutatások segítségével ezek feltárhatóak, egyben az egészséghiedelmek betegségpercepciók stabilitása (vagy instabilitása) is feltérképezhető lenne.

A mérőeszközökkel kapcsolatban fontos megemlíteni, hogy két alskála (észlelt haszon, HBM; kontroll, CS-SRM) belső reliabilitása nem volt megfelelő. A külső és belső reliabilitás egyéb mutatóinak (pl. teszt-reteszt reliabilitás) bevonása árnyalhatta volna a képet.

A kérdőívet visszaküldők, illetve nem visszaküldők között nemi különbség nem mutatkozott, viszont a visszaküldők átlagosan 6 hónappal fiatalabbak voltak a nem válaszolóknál. Elképzelhető, hogy a 13-15 évesek körében a szülő/gondozó szorgalmazta a kutatásban való részvételt.

A vizsgálatnak az is célkitűzése volt, hogy az eredményekkel segíteni tudja az intervenciók megtervezését. A megfigyelés, miszerint az észlelt akadályok nagysága gyengébb együttműködéssel áll kapcsolatban, arra hívja fel a figyelmet, hogy a konzultációk során érdemes több időt szánni a páciens személyes akadályainak megismerésére.