A nikotinpótló  terápia használata mértékének és időtartamának az összefüggése a cigarettafogyasztással  és a leszokási motivációval: Egy országos lakossági felmérés a dohányosok között Angliában.

Beard, E., Bruguera, C., McNeill, A., Brown. J., West. R. (2014). Association of amount and duration of NRT use in smokers with cigarette consumption and motivation to stop smoking: A national survey of smokers in England. Addictive Behaviors 40 (2015) 33-38.

Az összefoglalót készítette: Sebestyén Johanna

Absztrakt:

Bevezetés: Klinikai kísérletek azt találták, hogy a nikotinpótló terápia (NRT) alkalmazása a dohányzás mértékének csökkentésére jelentős fogyasztási csökkenést eredményez és növeli a leszokásra való hajlandóságot. Viszont a valóságos („real-world”) tanulmányok eredményei jóval kisebb hatást mutattak. Ez betudható a kisszámú NRT alkalmazónak is. Jelen tanulmány a dohányzásról leszokni próbálók körében vizsgálta a kapcsolatot az NRT használat mennyisége és időtartama valamint a motiváció és a cigarettafogyasztás között.

            Eljárás: Az adatok 2158 olyan dohányzótól származnak, akik részt vettek a Dohányzás Eszköztár Tanulmányban. Egy reprezentatív felmérése a tizenhat év feletti dohányosoknak Angliában.

            Eredmények: A tapasz használóknak csak az 54,4%-a, a nem transzdermális (nem bőrön át ható) NRT-t alkalmazóknak csak 32,%-a számolt be az NRT olyan gyakori alkalmazásáról, mely várhatóan jelentősen befolyásolhatja a cigarettafogyasztást (naponta több mint 4 egység akut NRT formula és legalább egy transzdermális tapasz). Azok, akik használtak tapaszt a küszöbértéket elérő vagy meghaladó mértékben, napi 1,3 szál cigarettával kevesebbet fogyasztottak, mint azok, akik küszöbérték alatt használtak tapaszt (p=0.059), míg azok, akik nem transzdermális NRT-t használtak a küszöböt meghaladó mértékben, 0,9 cigarettával kevesebbet szívtak el egy nap alatt (p=0,022). Mindkét esetben azok, akik az NRT-t gyakrabban alkalmazták, jobban motiválva voltak a leszokásra. A résztvevőknek kevesebb, mint 1/5-e számolt be az NRT termékek kombinációjáról. Az NRT hosszú távú alkalmazása összefüggött a kisebb leszokási motivációval és a nagyobb cigarettafogyasztással.

            Következtetés: A cigarettafogyasztás csökkentését elérni akaró dohányosok nem elegendő mértékben használják az NRT-t, ezt a cigarettafogyasztás mértéke és a leszokásra való motiváltság határozza meg. Ezek az eredmények magyarázatot adnak arra, miért eltérőek a lakosság körében végzett vizsgálatok eredményei a klinikai vizsgálatokétól.

1. Bevezetés

Az Egyesült Királyságban a NICE (Országos Egészségügyi és Kezelési Kiválósági Központ) nemrég bocsátotta ki an NRT használatra vonatkozó irányelveket (NICE 2013) a cigarettafogyasztás csökkentése érdekében. A cél a dohányzás mértékének csökkentése volt, többek között azok körében, akik nem szándékoznak abbahagyni a dohányzást, de adott helyzetben/időszakban nincs lehetőségük dohányozni Jelenleg az Egyesült Királyság az egyetlen állam, amely javasolja a dohányosoknak az NRT ilyen értelmű használatát, ezért itt a legnagyobb a vita az NRT és a cigaretta vegyes fogyasztásával kapcsolatban.

A NICE a készítmények használata mellett érvelt a cigarettafogyasztás vagy időleges felhagyás érdekében azzal, hogy klinikai és a lakosság körében elvégzett felmérések is annak hatásosságát bizonyítják azok esetében, akikre a dohányzással való felhagyásra felhívó propaganda nem hat. Ugyanakkor elismeri, hogy nem mutatható ki a káros hatások csökkenése. Bár véletlenszerű rákérdezések azt mutatták, hogy NRT-t használó dohányosok, akik egyébként nem szándékoznak lemondani a dohányzásról, gyakrabban számoltak be az elszívott cigaretták mennyiségének csökkenéséről, ezt nem lehet a teljes lakosságra kiterjeszteni. Azok a dohányosok, akik NRT használatával próbálják a fogyasztást csökkenteni vagy időlegesen helyettesíteni, a többieknél több cigarettát fogyasztanak, és a napi csökkenés csak néhány cigarettát jelent.

A klinikai és a „való világban” végzett vizsgálatok eredményei közötti eltérés egyik oka az lehet, hogy a lakosság általában nem kap tanácsot és támogatást a kezelési célú nikotintartalmú termékek használatához, így a dohányosok ezeket nem a legjobb módon alkalmazzák. Vannak adatok arra, hogy azok a dohányosok, akik fel akarnak hagyni ezzel a szokással, túl keveset és/vagy túl rövid ideig használják a készítményeket. Ennek egyik oka, hogy az NRT készítményeket sokan tévesen ugyanolyan károsnak tartják, mint a dohányzást magát. Valamint sokszor nem használnak NRT-kombinációkat, amelyek együtt hatásosabbak, mint egy készítmény. Habár egyfajta NRT készítmény is hatásos, a placebo készítményekhez képest kétszeres eredményre vezet, a további javulás útja az lehetne, hogy a passzív nikotinbevitelt biztosító készítményeket (pl. a tapasz) mellett olyanokat is használjanak, amelyek alkalomszerűen, kívánság szerint juttatnak nikotint a szervezetbe (pl. nikotinos rágógumi). Fontos lenne megtudni, hogy a mindkét féle készítményt használók is hasonló elégtelen mértékben használják-e az NRT készítményeket, és ez magyarázza-e, hogy miért ilyen kis mértékben csökkenti a cigarettafogyasztást lakossági szinten az NRT-k használata.

Egy 2007-es vizsgálat során összefüggést találtak a nagy dózisú NRT alkalmazás és az elszívott cigaretták számának jelentős csökkenése között. Ezenkívül, egy újabb tájékozódó jellegű tanulmány szerint, amely azt vizsgálta, hogy vélekednek az NRT-ről azok a dohányosok, akik csökkenteni vagy időlegesen abbahagyni akarják a dohányzást, a különböző készítményeket inkább egymást követően használják, mint egyszerre, továbbá a túl kis mennyiségben történő használat egyrészt az árnak, másrészt az esetleges túladagolástól való félelemnek a következménye. Természetesen, egy ilyen nem számszerinti felmérés nem ad rálátást a jelenség kiterjedtségére, ahogy a Hatsukami csoport 2007-es vizsgálata sem alkalmazható a klinikai tanulmányon túl a való világra.

A jelen tanulmány ezeket a kérdéseket célozta, felhasználta a 16 éven felüliek körében Anglia szinten végzett, a dohányzási szokásokra vonatkozó felmérés eredményeit, azt vizsgálva, hogy milyen összefüggés van az NRT használók körében a különböző készítmények együttes használatának, a használat időtartamának és gyakoriságának a cigarettafogyasztás változásával és a lemondásra való motiváltsággal. Arra van adat, hogy klinikai vizsgálatok során az NRT használok körében a cigarettafogyasztás csökkenése egy idő után lelassul, aminek oka az lehet, hogy a dohányosok elérnek egy „stabil szintet”, innen már nem csökken a cigarettafogyasztásuk, vagy azt látván, hogy nem sikerült abbahagyni a dohányzást, újra többet fogyasztanak.

Hogyha az lesz az eredmény, hogy ezeket a készítményeket a szükségesnél kisebb mértékben használják, és intenzívebb használat esetében az NRT hatékony, akkor a készítményeket gyógykezelés részének lehet tekinteni. Egyelőre a függőség kezelését célzó kezdeményezések vegyes eredményeket mutatnak, részben azért, mert elméleti megalapozottság híján csak „megérzés” alapján alkalmazzák azokat. Horne és Weinman 2002-ben végzett tanulmánya szerint a dohányosok motiváltsága az irányban, hogy elkezdjék és folytassák a gyógyszerek szedését, attól függ, hogy mennyire értékelik ezt a maguk számára fontosnak a lehetséges káros mellékhatásokkal szemben. Ha az eredmény azt mutatja, hogy az NRT hatékonysága időben elhalványul, ez a gyógyszerként történő felhasználást egy időre visszaszoríthatja.

2. Módszerek

2.1.  Felépítés

A felmérés a jelenleg futó Smoking Toolkit Study (Dohányzás Eszköztár Tanulmány) része volt, amelynek célja adatok szerzése a dohányosok és a dohányzást nemrég abbahagyók viselkedési formáiról Anglia szerte. Az STS havonta történő lekérdezést jelent véletlenszerűen kiválasztott háztartások csoportjainál (300 háztartás), ACORN (szocio-demográfiai) jellemzők és régiók szerint csoportosítva. 2010 július és 2013 december között 79.530 felnőtt személyt kérdeztek meg, akik közül 21,8 % volt aktív dohányos. A dohányosok közül 13 % százalék használt NRT-t. Ez a szám képezi e tanulmány alanyát.

2.2. Felmérés

Az aktív dohányosoknak feltették a kérdést: „Jelenleg próbálja-e csökkenteni az elszívott cigaretta mennyiséget anélkül, hogy teljesen abba akarná hagyni a dohányzást?” (Igen-Nem-Nem tudom). Az „Igen”-t válaszolók következő kérdése az volt: használ-e, és ha igen, melyiket az alábbi készítmények közül: (tapasz, rágógumi, szopogatós tabletta, nikotin belélegző, nikotinos orrspray, nem tudom, egyiket sem, egyebet). Mindegyiket megkérdezték: Ha olyan helyzetben van, hogy nem szabad rágyújtani, használ-e ezek közül: (tapasz, rágógumi, stb.). Akik azt felelték, hogy használnak valamilyen NRT készítményt a dohányzás csökkentésére vagy időleges helyettesítésére, azoktól megkérdezték: Naponta hányszor használ nikotinpótló terméket, és azt is megkérdezték, milyen hosszú ideig használt nikotinpótló készítményt (kevesebb, mint egy hétig – több mint 12 hétig). Megvizsgálták a cigarettáról történő leszokásra való motiváltságot az elfogadott Dohányzásról Leszokás Motiváltsága Skála alapján és eszerint osztották az alanyokat két csoportra, akik a következő 3 hónapban le akartak szokni a dohányzásról, illetve akik ilyent nem mondtak. Rá lett kérdezve az napi első cigaretta elszívásának idejére is.

2.3 Elemzés

Az elemzéshez mindig az R verzió 2.15.2-t használták. Sok féle levezetést csináltak, az NRT kombinált használata, a használat időtartama és gyakorisága volt a független változó, a megszokott cigarettafogyasztás mennyisége és a kijelentés szerint a következő három hónapban lemondásra való hajlandóság volt a függő változó. Az NRT használati gyakoriságot két felé osztották a klinikai tapasztalatok alapján, vagyis az a mennyiség, ami már klinikai vizsgálatokban jelentős hatást ér el (nem tapasz készítmények esetében pl. legalább napi négyszeri alkalmazás, tapasz esetében napi legalább egy), illetve az a mennyiség, ami nem mutatkozott hatásosnak (előbbi mennyiségeknél kevesebb). Minden elemzést külön elvégeztek olyan kategóriákra lebontva, mint nem, életkor, társadalmi helyzet, első cigaretta elszívásának időpontja. Azt is vizsgálták, hogy mi a kapcsolat az elfogyasztott cigaretták száma és az utóbbi időben történt leszokási próbálkozások között.

Azért, hogy figyelembe vegyék azt a lehetőséget, hogy az NRT használat időtartama és a leszokásra való motiváltság nem lineárisan függnek össze, szegmentált regressziós modellt építettek fel egy vagy több törésponttal. Az úgynevezett „szegmentált csomagot” használták Ez a csomag iteratív eljárást alkalmaz, ahol csak a töréspontok kiinduló értékei szükségesek. A bootstrap módszert is használták, hogy a kiinduló értékek kevésbé befolyásolják az algoritmust. Takarékossági okokból csak a szegmentált regressziós modell eredményeit vették be a tanulmányba. A járványtani tanulmányokban használt STROBE irányelveket használták.

3. Eredmények

Az NRT-t használó dohányosok 48 %-a volt férfi, átlagéletkor 43 év (standard eltérés 15,56 év).  Az átlagos napi cigarettafogyasztás 12,8, a válaszadók 22,1 %-a a felkelés utáni első 5 percben gyújt rá, 35 %-uk 6 és 30 perc között, 19,2 % 31-60 perc között, 23,7 % az első cigarettát az ébredés után több mint egy órával szívja.

3.1. NRT-k kombinálása

83 % az NRT használók közül csak egy készítményt használt, a többiek többfélét egyszerre. Leggyakrabb a tapasz és egy nem bőrön át ható készítmény kombinált használata volt. Miután figyelembe vették a szocio-demográfiai jellemzőket és a napi első cigaretta elszívásának idejét, azt látták, hogy azok, akik többféle NRT-t használtak együtt, gyakrabban próbáltak már leszokni, mint azok, akik csak egyféle készítményt használtak. Nem volt összefüggés a leszokásra való motiváltsággal. Az egyféle készítményt használók 44 %-a és a több készítményt használók 42,2 %-a mondta azt, hogy szeretné a következő 3 hónapban abbahagyni a dohányzást. Azok, akik többféle NRT készítményt használtak, naponta többet szívtak (14,2), mint akik csak egy készítményt, tapaszt vagy mást, használtak (12,5). Standard eltérés ± 8,14.

3.2. NRT mennyiség

Két ábra mutatja, hogy mennyit dohányoznak (az ábrán ott van a kevesebb, mint heti egy, illetve heti egy vagy több alkalom is) Egy másik táblázat mutatja az átlagos cigarettafogyasztást és a leszokásra való hajlandóságot az NRT használat függvényében.

A tapaszt használók közül 54,4 % legalább napi egyet használt. Ezeknek 59,5 %-a azt mondta, le akar szokni a következő 3 hónapban a dohányzásról. Ez a tapaszt ritkábban használók között csak 31,8 %. A napi legalább egy tapaszt használók kevesebb cigarettát szívtak naponta, bár ez a különbség csekély.

A nem bőrön keresztül ható készítményeket használók 32,2 %-a naponta legalább 4 alkalommal használta ezeket. Ezek a személyek kétszer akkora arányban nyilatkoztak arról, hogy le akarnak szokni a dohányzásról, mint azok, akik kevesebb, mint 4 NRT-t használtak naponta. Ezeknél a napi cigarettafogyasztás is lényegesen alacsonyabb volt, mint a napi 4-nél kevesebb NRT-t fogyasztók esetében.

3. NRT használatának időtartama

Egy ábrán bemutatják, hogy mennyi ideig használták a dohányzók az NRT-t. Csak 34,6 % mondta, hogy három hónapnál hosszabb ideig. Százalékosan mutatják be, hogy mennyien akarnak három hónapon belül lemondani a cigiről, illetve mennyit szívnak átlagban, az NRT használat időtartamának függvényében. Az látszik, hogy aki 6 illetve 12 NRT-t használt, abban a leszokásra való hajlandóság kisebb, valamint a napi cigarettamennyiség nagyobb.

4. Értelmezés

Akik többféle NRT-t használtak, ugyanannyira motiváltak leszokni, mint akik csak egyfélét használtak, napi több NRT kevesebb cigarettát jelent, és nagyobb motiváltságot a leszokásra. Viszont az NRT hat hétnél további használata a leszokási hajlandóság csökkenésével, a 12 hétnél további használata a több elszívott cigarettával párosul.

Tudomásuk szerint ez az első tanulmány a cigaretta és NRT vegyes fogyasztásáról olyanok körében, akik nem akarnak leszokni a dohányzásról. A kérdezettek kevesebb, mint 17 %-a mondta azt, hogy többféle NRT-t használ, s melléje még cigarettát is szív. Ez sokkal kevesebb, mint a korábbiakban végzett felmérés eredménye azok között, akik leszokás céljából használják. Ez valószínűleg a készítmények árával és a megfelelő tájékoztatás hiányával függ össze. Akik azért használják az NRT-t, hogy kevesebbet dohányozzanak, azoknak ezt meg kel vásárolni, míg akik le akarnak szokni, azok megkapják receptre kedvezményesen vagy ingyen.

Korábbi klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy NRT kombinált alkalmazása hatásosabb, mint csak egy készítményé, ha valaki le akar mondani a dohányzásról. NRT-k kombinációja nagyobb leszokási hányadot eredményezett, magasabb kotinin-koncentrációt eredményezett a nyálban, és kevesebb volt a visszaeső. A jelen tanulmányban nem tudták kimutatni a kombinált NRT-használat előnyeit. Ennek oka az adatgyűjtés rendszere, amely nem veszi figyelembe a változást a cigarettafogyasztásban illetve a leszokási hajlandóságban. Az is lehet, hogy akik a többféle NRT-t használtak, már eleve erősebb nikotin-függők voltak, és kevésbé motiváltak a leszokásra, ezért a kisebb mértékű változások statisztikailag nem kimutathatóak.

Egy másik magyarázat az, hogy a dohányosok inkább egymás után használják a különféle NRT készítményeket, mint egyszerre. Egymás utáni használat esetén kevésbé valószínű, hogy a helyettesítő mellett nem fogyaszt cigarettát is az illető, mert nem sikerül a teljes nikotinszükségletét pótolni a készítménnyel. Ahhoz, hogy ez ne történjen meg, többféle NRT készítmény kombinált használata lenne szükséges. Végül az a magyarázat, amit a jelen tanulmány is alátámaszt, vagyis hogy a dohányosok nem elegendő mennyiségű NRT-t használtak ahhoz, hogy a várt gyógyhatást elérjék, valószínűleg, mert erre nem volt meg a megfelelő viselkedési támogatás.

Érdekes, hogy a dohányosok nagy része nem használta a nem bőrön át ható NRT készítményeket olyan gyakorisággal, ahogy az ajánlott (pl. nikotinos rágót napi 15 darabot is lehet fogyasztani), és csak a kérdezettek fele használt ilyen készítményeket 6 hétnél hosszabb ideig. Ez megegyezik a korábbi lakossági felmérésekkel a nikotin tartalmú készítményekhez való hozzáállásról, de ellentmond az ugyanilyen tárgyú klinikai vizsgálatoknak, amelyekben nagymértékű használat volt kimutatható. A lakossági gyengébb fogadtatás oka lehet a készítmények ára, a biztonságosságukkal kapcsolatos vagy a használatra vonatkozó nem elegendő információ.

Az a tény, hogy akik elég gyakran használtak NRT-t ahhoz, hogy a várt klinikai hatás fellépjen, lényegesen kevesebb cigarettát szívtak, mint azok, akik ritkábban használtak NRT-t, arra enged következtetni, hogy a gyenge fogadtatás legalább részben az oka annak, hogy azok, akik csak részleges helyettesítésre használtak NRT-t, nem számoltak be a napi cigarettaadagjuk lényeges csökkentéséről. De az előbbieknél a csökkenés még mindig nem érte el a klinikai vizsgálatok során mért eredményt (vagyis több mint 50 %-os csökkenés). Habár a csökkenés pontos értékét elrejthette a vizsgálat keresztmetszet-jellege, lehet, hogy a vizsgálattal járó viselkedési támogatás is befolyásolta az eredményeket. Ezt a véleményt alátámasztja az a korábbi eredmény, mi szerint 6 hónapos idő alatt is a cigarettafogyasztás lakossági szinten napi 1-2 szállal csökkent. Az NRT használatának időtartama is fontos tényezőnek tűnik. Az első három hónapban kismértékű csökkenést mutat a cigarettafogyasztás. Ettől a ponttól kezdve nő a napi cigarettafogyasztás. Ez azt jelentheti, hogy a hosszabb ideig NRT-t használók inkább nikotinfüggők, bár az elemzésben a nikotinfüggőséget korrigálták. Ez a nem-lineáris összefüggés az NRT használat hossza és a cigarettázás csökkentése között egyezik a korábbi vizsgálatok megállapításaival. Lehet, hogy egy idő után a dohányosok eljutnak egy „stabil szakaszba”, nem csökkentik tovább a napi adagjukat, és/vagy azt gondolják, hogy na, nem jött össze a leszokás, és már nem is próbálkoznak.

Végül, habár óvatosan kell bánni az értelmezéssel, amikor az NRT használat időtartalmát és a leszokásra való hajlandóságot rendeljük egymáshoz, a mérések arra utalnak, hogy az NRT hatékonysága a dohányzás visszafogására és/vagy időleges abbahagyására nem-klinikai környezetben nőhet, ha a rendszeres használatot támogatják. Ugyanakkor, az, hogy 6 hét után a leszokásra való hajlandóság csökken, arra figyelmeztet, hogy óvatosan kell a készítményeket hosszú időn át használni, ha a cél a napi dohányzás csökkentése. Ez ellentétben van a korábbi vizsgálatokkal amik az NRT használatát vizsgálták a cigaretta teljes helyettesítése érdekében. Általánosan elfogadott, hogy az NRT hosszú távú használata hasznos lehet olyan személyek esetében, akik teljesen abbahagyták a cigarettázást. Az az alapgondolat, hogy a cigarettázás teljes helyettesítése NRT-val megakadályozhatja a visszaesést és csak a nikotin-függőséggel járó kockázatok maradnak, a dohányzással járó egyéb rizikófaktorok nem. Hasonló kedvező eredmény nem várható azoknál, akik a cigaretta részleges pótlására használnak NRT-t, mert itt beáll egy elfogadási fázis, amikor a dohányosok nem akarnak változtatni a szokásukon. Korábbi klinikai vizsgálatok szerint is a cigarettafogyasztás csökkenése az NRT használóknál időben jelentéktelenné válik. Ugyanúgy a „való világban” is, azok, akik inkább nikotinfüggők, hosszabb ideig használnak NRT-t, inkább több cigarettát szívnak, mint kevesebbet, és kisebb az esély a leszokásra.

Következtetésként, az eredmények arra utalnak, hogy az NRT használata a dohányzás csökkentése vagy abbahagyása érdekében, valamint a napi cigaretták száma részben összefügghet az NRT használatának időtartamával. Először is, óvatosnak kell lenni, ha csupán ezeknek az adatoknak alapján akarunk következtetéseket levonni az NRT használat hatékonyságával kapcsolatban. A keresztmetszet elemzés azt jelenti, hogy a kapcsolatok irányát nem lehet meghatározni. Például, az is lehet, hogy több NRT növeli a leszokásra való hajlandóságot a dohányosban, de az is lehet, hogy az erősebb hajlandóság miatt fogyaszt több NRT-t.

Másodszor, bár tudjuk, hogy csökkenő számú cigaretta az ártalmak csökkenését jelenti, a további vizsgálatoknál szükséges lesz biológiai mérésekre is a bevitt méreganyagok tekintetében.