A  mindfulness alapú stressz-csökkentő terápia hatása krónikus orvosi betegséggel  küzdő felnőttek mentális egészségére: egy meta-analízis.

Bohlmeijera, E., Prengera, R., Taala, E. & Cuijpers, P. (2010). The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research 68, 539–544.

Készítette: Csajbók Zsófia

Absztrakt

A tanulmány célja, hogy a mindfulness alapú stressz-csökkentés (mindfulness-based stress reduction; továbbiakban MBSR) hatását vizsgálja a depresszióra, szorongásra és a pszichológiai distresszre különböző krónikus betegségekkel rendelkező populációban. Szisztematikus meta-analízissel vizsgálták a hatásokat az említett függő változókra, melyekben a tanulmányok minőségét is figyelembe vették. 8 publikált tanulmány eredményei alapján a depresszióra 0,26-os értékű hatásmértéket kaptak, ami alapján az MBSR-nek csak kicsi hatása van a depresszióra. A szorongás esetében 0,47 volt a hatásmérték, bár a tanulmányok minősége moderálta ezt az értéket, a rosszabb minőségű tanulmányok kivonásával 0,24-re csökkent a hatásmérték. Kicsi hatásmérték volt található a pszichológiai distressz esetén is (0,32). Tehát kicsi hatása van a depresszióra, szorongásra és pszichológiai distresszre az MBSR-nek a krónikus betegséggel küzdő emberek körében, így megfontolandó az MBSR módszer integrálása a kognitív viselkedésterápiába, hogy növelje a mindfulness alapú intervenciók hatékonyságát.

Bevezető

Az idősebb emberek 85%-a rendelkezik valamilyen krónikus betegséggel, és ez komoly rizikófaktor a mentális betegségekre nézve. Az MBSR módszer a pszichológiai distressz, a depresszió és a szorongás kezelésére alkalmas, krónikus fájdalommal küzdő betegek körében. Kabat-Zinn (1982) dolgozta ki az MBSR programot, mely 8-10 ülésből áll, akár egyszerre 30 résztvevővel, és a mindfulness, vagyis a jelentudatosság képességét sajátíthatják itt el. Ez a képesség teszi lehetővé érzelmeink, érzékleteink és gondolataink ítélkezés nélküli vizsgálatát. A pillanatról pillanatra történő tudatosság meditációs feladatokkal sajátítható el, melyek a buddhista tradícióból lettek adaptálva, jóga gyakorlatokkal és pszicho-edukációval kiegészítve. Alapvetően krónikus fájdalmak kezelésére lett kidolgozva a program, de később krónikus betegségekkel küzdő embereknél is alkalmazni kezdték. Elfogadással és elköteleződéssel foglalkozó terápiákban is használják a kognitív viselkedésterápiák.

Két meta-analízis vizsgálta eddig az MBSR hatását a mentális egészségre, ezek a tanulmányok 0,37 és 0,84 közötti hatásmértéket találtak a szorongásra és a depresszióra kifejtett hatásában, ám ezek nem-kontrollált vizsgálatok eredményei voltak, és a tanulmányok minősége sem lett figyelembe véve a számítások során. Így a jelen tanulmány szerzői most megvizsgálták az MBSR hatását krónikus betegséggel rendelkezők esetén a pszichológiai distresszre, depresszióra és szorongásra, a kontrollált vizsgálatokra nézve is.

Módszer

A tanulmányok kiválasztása

A Medline-on és a PsychINFO-n keresztül kerestek tanulmányokat, 1960 és 2008 között összesen 6626 darab találattal. A kulcsszó a mindfulness volt, és a randomizált, kontrollált vizsgálatokra szűkítették a találatokat. Olyan tanulmányokat válogattak végül ki az absztraktok alapján, melyek (1) az MBSR hatását vizsgálták, (2) felnőtteken, (3) krónikus orvosi betegséggel, (4) kontroll feltétellel összevetve, (5) randomizált kontroll vizsgálatban (6) és elegendő adat volt közölve a standardizált hatásmérték kiszámításához.

A hatásmérték (d) számításának módszertana az elsődleges tanulmányokból

A meta-analízisben azt a hatást, amit az elsődleges tanulmányokban találtak, standardizálni kell, hogy eltérő skálájú változókkal összevethetők legyenek. A standardizált hatásmérték ( = d ) a tesztelés előtti és utáni érték különbségének és a tesztelés előtti szórásnak a hányadosa. Ez a d érték mutatja meg, hogy hány standardpontot (z érték) fejlődött egy csoport a beavatkozás után az alapértékhez képest.

A tanulmány szerzői a kísérleti csoport hatásmértéke és a kontroll csoport (spontán felépülés) közti különbségre kíváncsiak. Például egy 0,5-ös hatásmérték eszerint azt jelenti, hogy a kísérleti csoport félszórásnyira mozdult el a kontroll csoport átlagához képest. A hatásmértékek értékelése a következő övezetekre oszlik: 0-tól 0,32-ig kicsi, 0,33-tól 0,55-ig közepes és 0,56-tól 1,2-ig nagy hatásmértéket jelent. Ezen kívül a Hedges’s g értékekkel számoltak még, ami a kis elemszámú, torz eredmények értékelésére alkalmas. Comprehensive Meta-Analysis (CMA) programmal értékelték ki az eredményeket.

A tanulmányok minőségének osztályozása

Az egyes tanulmányok minőségét 7 kritérium mentén állapították meg, melyek egy hiteles forrásból, a Cohrane Kollaboráció javaslatából származtak a metodológiai érvényesség felmérésére.

1.      a résztvevőkről egy orvos állapította meg, hogy krónikus szomatikus panaszuk van

2.      a tanulmányok elérhetővé tették, hogy milyen kezelést követtek a betegeken

3.      a terapeuta, aki a tréninget tartotta, képesítést kapott a módszer oktatására

4.      a kezelés menetét folyamatos monitorozásnak vetették alá

5.      mind a kezelteket, mint a kontroll feltételben szereplőket bevonták az elemzésbe

6.      a tanulmánynak volt legalább egy minimum szintű statisztikai ereje (legalább 50 embert vizsgáltak az összehasonlíthatóságért)

7.      a véletlenszerű csoportba osztás egy harmadik és független személy által történt (ezt csak akkor kódolták, ha véletlenszerűen osztották a résztvevőket csoportba, és akkor volt pozitív a változó, ha független személy sorolta be őket)

Ezek mentén akkor volt magas egy tanulmány minősége, ha mind a 7 kritérium teljesült, közepes, ha 5 vagy 6 kritérium teljesült, és alacsony, ha csak 4 vagy annál kevesebb. Két különböző értékelő is pontozta a tanulmányokat, a pontozók közti megbízhatóság 93% volt.

Eredmények

A kiválasztott tanulmányok

53 tanulmányt találtak, ebből 8 felelt meg a követelményeknek, a többit ki kellett zárni, mert nem betegpopuláción vizsgálták az MBSR hatását, vagy nem volt kontroll csoport, vagy nem közöltek a meta-analízishez szükséges adatokat. Sokféle krónikus betegség vizsgálata is belekerült, például rák, krónikus fájdalom, fibromyalgia, krónikus fáradtság és reumás arthritis. Egy magas minőségű, 5 közepes minőségű és 2 alacsony minőségű kutatás volt köztük.

Hatások

6 tanulmány alapján a depresszióra kapott átfogó hatásmérték d = 0,26 volt, mely szignifikáns és kicsi hatásnak minősül, de robusztus, a tanulmányok minősége nem befolyásolta ezt az eredményt. A szorongásra kapott érték 4 tanulmány alapján d = 0,47 volt, mely közepesnek mondható, de itt nagyobb heterogenitás volt észlelhető és a tanulmányok minősége is erősen befolyásolta ezt az értéket. Amikor csak a két legmegbízhatóbb tanulmány értékeit vetették össze, ez a hatásmérték d = 0,24-re csökkent. A MBSR pszichológiai distresszre gyakorolt hatásmértéke d = 0,32 volt.

Diszkusszió

Ezek a hatások meglehetősen kicsinek hatnak, különösen korábbi meta-analízisek által talált hatásmértékekkel összevetve. A krónikus betegségekre alkalmazott pszichoterápia is nagyobb változást eredményezett, mint az MBSR. Ennek oka lehet, hogy plafonhatást értek el a vizsgálatok során, mert több tanulmány szerzői is arról számoltak be, hogy az alap depresszív tünetpontszám eleve alacsonyabb volt a vizsgálat előtt, mint a krónikus betegségek irodalmában. Ennek lehet egy következménye, hogy eleve csak kevesebb tér volt a pontok lecsökkenésére. Egy másik lehetséges magyarázat, hogy az MBSR kifejezetten a krónikus fájdalommal rendelkező emberek stressz-csökkentésére lett kidolgozva, nem pedig a depresszió specifikus kezelésére (ami a mindfulness-based cognitive therapy = MBCT feladata egyébként). A program célja, hogy decentrálja a beteg gondolatait és negatív érzéseit, valamint gondolatait csak mint tovasuhanó, mentális eseményeket észlelje. Ennek a kiterjesztett terápiának egyébként igazoltan erősebb a hatása a depresszióra, így megfontolandó, hogy az eredeti MBSR programot kognitív terápiás elemekkel gazdagítsák.

A másik két mért független változó, a szorongás és a pszichológiai distressz esetében is a statisztikai aggályok mellett az MBCT bevonásának szükségességét fejezik ki a szerzők. Az elfogadás-alapú viselkedésterápiát is megnevezik, mint sikeres és megbízhatóan tesztelt eljárást a szorongás csökkentésére.

Korlátok és következmények

Csak megjelent tanulmányokat vontak be az elemzésbe, így nem lehet tudni, hogy milyen a kontraszt a publikált és nem publikált tanulmányok között. Ezen kívül az is problémás, hogy nem volt elég utánkövetéses adat, hogy az MBSR hosszú távú hatásairól meggyőződhessenek. Harmadszor pedig a különböző tanulmányok más és más depresszió-kérdőívvel dolgoztak, mely szintén eredményezhetett egy eltérő alapértéket az egyes tanulmányokban. Mindezek ellenére elmondható, hogy az MBSR kis hatással van a depresszióra, a szorongásra és a pszichológiai distresszre a krónikus betegek körében.